FORMULARZ ZGŁOSZENIA INDYWIDUALNEGO

Dzień dobry, 
jeśli potrzebujesz naszej pomocy to bardzo proszę Cię o wypełnienie krótkiego formularza. To co w nim napiszesz, pozwoli nam dobrać odpowiednie wsparcie lub udzielić informacji, gdzie takie wsparcie otrzymać.
Wypełniając ankietę wyrażasz zgodę, abyśmy się z Tobą skontaktowali drogą mailową lub telefonicznie.
Pozdrawiamy,

Drużyna PODAJ DALEJ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko  *
Telefon *
Wiek *
Adres zamieszkania *
Rodzaj i stopień niepełnosprawności osoby potrzebującej wsparcia.  *
Opisz krótko swój problem, abyśmy wiedzieli w czym możemy Ci pomóc.  *
Skąd dowiedziałaś/-eś się o Fundacji im. Doktora Piotra Janaszka PODAJ DALEJ. 

Dziękujemy za wpełnienie formularza.

Nasza polityka prywatności
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Fundacja im. Doktora Piotra Janaszka PODAJ DALEJ.

Does this form look suspicious? Report