Nom complet *

# d'étudiant *

Programme *

Téléphone *

Courriel *

Êtes-vous inscrit à temps plein à la session d'hiver 2020? *

Quel est votre lieu de résidence? *

Travaillez-vous présentement? *

Avez-vous, incluant les membres de votre famille dont le revenu fait partie de votre revenu familial, perdu votre revenu à la suite de l'éclosion du COVID-19 ? *

Êtes-vous éligible aux prestations gouvernementales à la suite de l'éclosion du COVID-19 ? *

Avez-vous complété votre réclamation aux prestations gouvernementales à la suite de l'éclosion du COVID-19 ? *

Avez-vous une ou plusieurs personnes à charge ? *

Recevez-vous de l’aide de votre famille ? *

Avez-vous eu droit aux prêts et bourses étudiants? *

Avez-vous reçu une bourse de la Fondation pour la session Hiver 2020 ? *

Décrivez-nous les impacts de cette perte de revenu sur vos études : *

Indiquez-nous le montant représentant votre perte de revenu : *

Informations complémentaires à votre demande :

J’autorise la Fondation à consulter mon dossier financier via le Service d’aide financière du Cégep afin de prouver la légitimité de ma demande. J’accepte que les informations concernant ma situation financière complète leur soient présentées afin de faire l’étude de mon dossier, s’il y a lieu. *

Je déclare que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts et complets. *