鍼灸一陽 問診票
質問項目が大変多いですが、より早く良くなっていただくために必要です。ご回答よろしくお願いいたします。
お名前 *
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生年月日(西暦) *
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住所 *
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電話番号(ハイフンなし) *
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職業:形態
職業:業種
どのような症状で悩んでいますか?今までの経過なども書ける範囲で記入してください。
Your answer
よく起こる症状にチェックを入れてください
アトピーについて
最近1週間の睡眠とかゆみの状態について、あてはまるものにチェックを入れてください。
最近1週間、1日のかゆみの持続時間の平均を教えてください
最近1週間、仕事・学校への影響はどの程度ですか?
最近の休みの日の行動への影響はどの程度ですか?
最近1週間、ステロイドなどの薬はどの程度使用していますか?
かゆみのある部位を4段階で教えて下さい。
1:たまにかゆいが、掻くとおさまる  2:何か対策したり、薬塗ると落ち着く  3:たいして変化はないが、何も対策しないよりはマシかな?程度  4:何をしてもダメ。打つ手なし(かゆくないところはチェックしないでください)
1
2
3
4
頭・頭皮
目・目の周り
鼻・鼻の周り
口・口の周り
あご
耳・耳の周り
首の前
首の横
首の後ろ
胸の前
脇の下
鎖骨周辺
乳首
上腕
前腕
手首・手の甲
手の指
背中の上の方
背中の真ん中あたり
腰のあたり
お尻のあたり
へそより上
へそのあたり
わき腹
下腹
そけい部
陰部
肛門
太もも内側
太もも外側
太もも裏側
太もも前面
膝・膝裏
すねの前面
すねの内側
ふくらはぎ
外くるぶし周辺
内くるぶし周辺
足の甲
足の指
その他
アトピーの悪化条件はありますか?
何をすると、どんな状況で、どんな時に症状が出ますか?
Your answer
アトピーの良化条件はありますか?
何をすると、どんな対策で、どんな時によくなりますか?
Your answer
現在使用しているお薬を全て記入してください
その他の薬や漢方薬、サプリメントを飲んでいる方は「その他」の欄に追加記入してください。
食事についてお聞きします①
食欲はありますか?
食事についてお聞きします②
1回の食事量はどのくらいですか?
食事についてお聞きします③
味付けの好みを教えてください。
食事についてお聞きします④
朝は何を食べることが多いですか?
Your answer
食事についてお聞きします⑤
昼は何を食べることが多いですか?
Your answer
食事についてお聞きします⑥
夜は何を食べることが多いですか?
Your answer
食事についてお聞きします⑦
間食は何を食べることが多いですか?
Your answer
水分についてお聞きします①
よく口にする飲み物は何ですか?(水、コーヒー、紅茶、お茶、酒など)
Your answer
水分についてお聞きします②
1日の水分摂取量はどれくらいですか?(酒は除く)
飲酒する方にお聞きします。
何を飲むことが多いですか?飲酒の頻度は週に(月に)何回ですか?
Your answer
タバコを吸う方にお聞きします。
1日何本吸いますか?
大便についてお聞きします。
どのくらいの頻度で排便しますか?
大便についてお聞きします
便器につきやすいですか?つかないですか?
大便についてお聞きします
においはきついですか?きつくないですか?
大便についてお聞きします
形状を教えてください
大便についてお聞きします
排便した後の状態を教えてください
小便についてお聞きします
1日の回数を教えてください
小便についてお聞きします
色はわかりますか?
小便についてお聞きします
尿切れは良いですか?悪いですか?
小便についてお聞きします
残尿感はありますか?
小便についてお聞きします
尿勢はありますか?
小便についてお聞きします
尿もれはありますか?
小便についてお聞きします
排尿するときに違和感はありますか?
小便につてお聞きします
夜中にトイレに行くことがありますか?
小便についてお聞きします
排尿後の疲労感はありますか?
発汗についてお聞きします
あてはまるものにチェックをしてください。
痰についてお聞きします
痰はありますか?ある場合、色を教えてください。
その他の排出物についてお聞きします
あてはまるものにチェックを入れてください
睡眠についてお聞きします
寝つきはいいですか?
睡眠についてお聞きします
睡眠時間はどのくらいですか
睡眠についてお聞きします
あてはまるものにチェックを入れてください
睡眠についてお聞きします
夢はよく見ますか?どんな内容のものが多いですか?
入浴状況についてお聞きします
入浴後の体調について、あてはまるものにチェックを入れてください
調子の悪くなり易い時期はありますか?
調子の悪くなりやすい天候はありますか?
運動についてお聞きします
なにか運動をしますか?している場合、何をしていますか?
Your answer
運動している方にお聞きします
週何日、何分くらい運動しますか。
Your answer
過去にかかった病気はありますか?
ある場合は、病名を書いてください。
Your answer
ご家族で病気をされている方はいますか?
いる場合、どなたの病気ですか?病名も教えてください
Your answer
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