Tanggal Survey *

Nama Responden

Nomor HP Responden

Jenis Kelamin Responden *

Umur Responden *

Jenis Pelayanan *

Pendidikan Responden *

Pekerjaan Utama Responden *

Suku Bangsa Responden *

Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan? *

Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standard pelayanan dengan hasil yang diberikan? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan? *

Bagaimana pendapat saudara perilaku atau sikap petugas dalam pelayanan terkait dengan kesopanan dan keramahan? *

Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana? *

Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan? *

Saran saudara *