Скрининг за постковид симптоми
Моля, попълнете този въпросник, ако желаете да получите информация и съвети за диагностика, лечение и профилактика на постковид/Лонг КОВИД. Лекарите, с които работи сдружение "Лечение на КОВИД-19 с реконвалесцентна плазма", ще се свържат с вас за допълнителни въпроси и при необходимост ще предложат консултация и преглед. Симптомите, които имате, трябва да са се появили след боледуване от КОВИД-19/и/или след ваксинация. Моля, обадете се между 11.00 и 13.00 ч. на телефон 0898 780 380 за консултация, въпроси и съвети. НЕ ЧАКАЙТЕ ДА ВИ СЕ ОБАДЯТ! 

FOR ENGLISH, PLEASE, GO HERE https://forms.gle/u5ouqGqH8BYe38pPA

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Име *
Телефон *
Години *
Тегло и придружаващи заболявания  *
Лекарства, които приемате в момента
Каква професия упражнявате? *
Боледували ли сте от КОВИД-19, колко пъти и кога?  *
Как се лекувахте? *
Как протече заболяването?  
 *
Наблюдавате ли активиране на стари вирусни инфекции като херпес симплекс, херпес зостер, ЕБВ, хеликобактер пилори или поява на нови вирусни или бактериални заболявания като лаймска болест, хеликобактер пилори, херпес симплекс, токсоплазмоза?
 *
Ако отговорът на горния въпрос е ДА или ДРУГО, моля опишете с подробности! 
Ваксиниран ли сте, колко пъти и кога? Имахте ли усложнения непосредствено след ваксинацията?  *
Системни оплаквания  *
Симптоми от Централната нервна система *
Required
Проблеми с паметта *
Required
Главоболие и психични заболявания *
Required
Сензомоторни проблеми  *
Required
Настроение и емоции *
Required
Сън и заспиване *
Required
Език и реч
 *
Required
Мирис и вкус
 *
Required

Сърдечно-съдова система

 *
Required
Дихателна система 
 *
Required
Мускулно-скелетни симптоми
 *
Required
Зрителни, УНГ и неврологични симптоми *
Required
Гастро-интестинални оплаквания
 *
Required
Дерматологични симптоми
 *
Required
Имунологични симптоми
 *
Required
Симптоми от пикочо-половата система и други хормонални нарушения *
Required
Като цяло как бихте определили състоянието си? *
Имате ли други симптоми, които липсват в този списък и откъде научихте за този скрининг? 
Съгласен съм личните ми данни да бъдат обработвани за целите на  сдружението (подробна информация)
 *
Знам, че сдружение "Постковид България" е неправителствена организация в обществена полза и се издържа единствено от дарения: 

 *
Банкова сметка в Прокредит банк IBAN BG04PRCB923010515392 01

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms