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<問診票>士別やまぎし歯科
こんにちは。士別やまぎし歯科です。
以下、個人情報保護方針(プライパシーポリシー)をご確認の上、ご記入頂けますよう、よろしくお願い致します。
https://yamagishi-dental.net/policy/
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お名前 (例:山田 太郎)
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お名前(フリガナ) (例:ヤマダ タロウ)
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性別
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男
女
生年月日 例)2020年6月1日の場合 → 20200601 と入力
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ご住所の郵便番号 (例:XXXXXX)
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ご住所 (例:XX県XX市X-X-X マンション名XXX号室)
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日中に連絡がつく連絡先(携帯など)
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緊急連絡先
Your answer
ご職業
Your answer
どのようにして当医院をお知りになりましたか?<複数選択可>
*
紹介
ホームページ
Facebook
Instagram
看板
Googleマップ
Other:
Required
(上記の設問で「紹介」を選んだ方のみ)紹介者のお名前をご記入ください。
Your answer
どんな症状ですか?<複数選択可>
*
むし歯がある
痛みがある
歯ぐきがおかしい
歯ぐきから血が出る
親知らずが気になる
つめもの、かぶせたもの、さし歯がとれた
歯石をとってほしい
入れ歯の具合が悪い(こわれた、痛い、作りたい)
歯の抜けたところをなおしたい
あごの関節が痛い
歯を白くしたい(ホワイトニング)
インプラントの相談
Other:
Required
その症状はどこですか?<複数選択可>
*
右上奥歯
左上奥歯
右下奥歯
左下奥歯
上前歯
下前歯
Other:
Required
その症状はいつ頃からですか?(例:今日から/○日前から/時々etc,)
*
Your answer
あなたの今の健康状態をお聞かせください。
*
よい
普通
よくない
今までにかかった病気はありますか?<複数選択可>
*
ない
脳疾患
心臓病
肝臓病
腎臓
胃腸病
貧血
糖尿病
蓄膿
高血圧
骨粗しょう症
Other:
Required
現在かかっている病気はありますか?
*
はい
いいえ
Required
(「はい」と答えた方のみ)病名・病院名
Your answer
現在何か薬を飲んでいますか?
*
はい
いいえ
Required
(「はい」と答えた方のみ)薬の名前
Your answer
薬のアレルギーはありますか?
*
あり
なし
(「あり」と答えた方のみ)薬の名前
Your answer
アレルギーはありますか?<複数選択可>
*
ない
ぜんそく発作がある
じんましんが出る
かゆくなる
下痢をする・胃の調子が悪くなる
Other:
Required
(女性の方へ)現在妊娠中ですか?
Your answer
過去の歯科治療でのトラブル
*
ない
血が止まらなかった
貧血を起こした
気分が悪くなった
痛みが続いた
Other:
Required
診療についてのご希望
最も良い方法で治したい
保険で出来ないところは自費でも良い
保険の範囲で治したい
Other:
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歯に関する優先順位を教えてください。
1番
2番
3番
4番
見た目
身体への優しさ
丈夫さ
料金
1番
2番
3番
4番
見た目
身体への優しさ
丈夫さ
料金
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