ecoチャレンジいわて・冬 応募フォーム
氏名(フリガナ) *
姓・名の間にスペースを一つ入れてください。
Your answer
ニックネーム
「あなたのオススメのウォームシェアスポット」等のお寄せいただいた情報は、キャンペーン専用サイトやCO2ダイエットいわて倶楽部メールマガジン等で公表させていただく場合がございます(ニックネーム欄に記載がない場合は、本名での公表となります)。
Your answer
郵便番号 *
Your answer
住所 *
応募は、岩手県在住の方に限ります。
Your answer
電話 *
ご自宅の電話番号の場合は、市外局番からハイフン(-)を入れてご記入下さい。
Your answer
世帯人数 *
性別 *
応募者の年齢 *
★ウォームシェア・コース(お出かけしたスポット)
あなたがキャンペーン期間中にお出かけした「いわてウォームシェアスポット」対象施設・地点を記入してください(複数回答可)。なお、応募はお一人様につき1回限りです。【例:盛岡市 環境学習交流センター】
Your answer
★ウォームシェア・コース(オススメのスポットとその理由)
あなたのオススメのウォームシェアスポット(岩手県内)があれば、その理由もあわせて教えてください。【記入例】・○○市 ○○スキー場:滑っているうちに身体がぽかぽかに温まる。近場に温泉があるので、帰りは湯船に浸かって身体の芯から温まるのがオススメ。/○○町 ○○カフェ:薪ストーブがあり、炎を眺めながらゆっくり食事を楽しめる。
Your answer
★チャレンジ・コース
検針票をご覧いただき、ご家庭の電気使用量(H28年12月分またはH29年1月分と前年同月分)をご記入ください。前年より消費電力が削減できた方に、抽選でプレゼントが当たります。なお、応募は、一世帯につき1回限りです。【例:H28年12月分使用量●●●kwh、使用料金●●●円、前年12月使用量●●●kwh】
Your answer
CO2ダイエットいわて倶楽部
今回のキャンペーンに応募した方は、CO2ダイエットいわて倶楽部サポーターとして登録されます(後日サポーター証をお送りします)。登録を希望されない方、もしくは登録済みの方は、下のチェック欄にチェックをお願いします。
CO2ダイエットいわて倶楽部メールマガジン
CO2ダイエットいわて倶楽部サポーターの方には、毎月8日、省エネや節電などのお役立ち情報を、メールマガジンで配信しています。ご希望の方は、メールアドレスをご記入ください。※パソコン・スマートフォンのみ
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms