第18回･19回公開セミナー事前参加登録
※本セミナーは，対面形式のみです． 
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第18回【笠岡会場】  終了しました．ありがとうございました．
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第19回【岡山会場】
◆日時：2026年1月18日(日)
　①学術講演会：午前9時30分より 定員200名 (先着順)
　②ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ　：午後1時45分より 定員  30名 (登録受付終了しました)
◆会場：岡山市立市民病院　1階 多目的ホール
　　　　(〒700-8557 岡山市北区北長瀬表町3丁目20-1)
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以下に必要事項をご記入ください．

尚，1回のご登録につき1名様分としていただきますようお願い申し上げます．
複数名でご参加の場合は，お手数ですがそれぞれご登録ください．

※登録が完了すると<forms-receipts-noreply@google.com> からHTML形式の確認メールが届きます．
(注) 携帯電話のキャリアメールの場合は，HTML形式のメールが届かないことがありますのでご注意ください．
(注) 携帯電話のキャリアメールを登録される方は，必ずドメイン指定受信設定をご確認ください．

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1. 参加予定プログラム *
※参加予定プログラムを以下からお選びください．(複数選択可)
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2. 氏名 *
例) 鹿田 太郎　(姓名間は半角スペース)
3. ふりがな *
例) しかた たろう　(ひらがな，姓名間は半角スペース)
4. 所属 *
※所属がない場合は，「なし」とご記載ください．
5. 職種 *
　職種 (その他を選択した場合のみ記載)
6. 性別 *
7. 電話番号 *
※ 半角数字で，間に 半角ハイフン (-) を入れてご記入ください．　例) 086-123-4567
8. 口腔栄養関連サービスに関するワークショップに参加したことがある *
9. 口腔栄養関連サービスを実際に行ったことがある *
10. 今回登録されたきっかけについて
※複数回答可 *
Required
11. メッセージ欄
事務局にご連絡があればご記載ください．
◆◆◆登録前に必ず以下をご確認ください◆◆◆　　　
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