2017年度認知症カフェ・ケアラーズカフェ開設講座(東京)受講申し込みフォーム
受講希望の方は、下記項目をお知らせください。英数字はすべて半角で入力してください。
メールアドレスは、パソコンからのメールを受信できるものでお願いします。携帯電話のアドレスの場合は、com-cafe@wac.or.jpからのメールを受信できるよう、設定してください。
□の枠は字数制限はありません。フォーム確認後、あらためて受講についてお知らせします。
※お預かりした個人情報は、講座や研究会等の案内、コミュニティカフェ情報の送付のみに使用します。
Email address
お名前(漢字)
姓と名の間は、全角1字分空けてください。例:田中 太郎
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お名前(ふりがな)
ひらがなで記入。姓と名の間は、全角1字分空けてください。例:たなか たろう
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所属・職業等
具体的に記入してください。所属・職業等ない方は「なし」と記入。
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年齢
年齢を半角数字のみで記入してください。例:48
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連絡先TEL
なるべく携帯電話でお願いします。半角の数字と「-」で記入。例:090-1234-5678
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ご住所(都道府県)
東京都、埼玉県、千葉県、神奈川県などと記入。
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ご住所(市区町村以降)
郵便は送りませんので、町名までで、番地不要です。例:港区芝公園、千葉市美浜区打瀬、小田原市荻窪
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やむを得ず欠席する日
原則、全4回ご出席いただきたいですが、一部欠席する日があれば、欠席する日にチェックを入れてください。
Required
この講座を知った経緯
Required
自由作文「受講動機や開きたい認知症カフェ、自己紹介等」
書かなくても受講できますが、指導上の参考のためにお聞かせください。100~400字程度でお願いします。提出しない方は「提出しない」と記入。下の欄に記入しにくい方は、下の欄に「別送」と記入し、Word等の文書にまとめ、com-cafe@wac.or.jp までファイル添付でメール、または03-5401-1502までFAXでお送りください。
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