第35回日本新生児慢性肺疾患研究会  参加申込フォーム
開催地:千葉市文化センター 〒260-0013千葉市中央区中央2丁目5番1号
開催日:令和5年10月14日(土)
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参加者氏名 *
(例:船橋 太郎)
参加者氏名よみがな *
(例:ふなばし たろう)
連絡用電子メールアドレス *
ご連絡につきましては、こちらの電子メールアドレスにすべて送付します。
携帯メールアドレスではなく、Eメールアドレスをご記入ください。
参加者の所属機関住所 *
(例:〒2738556千葉県船橋市海神6-13-10)
参加者の所属機関名
*
(例:船橋中央病院新生児科)
参加者の連絡先(電話番号)
*
ハイフンなし、数字のみ(例0474332111)
参加費の支払いについて *
研究会参加費は5000円です。
口座振込の場合、事務局より連絡用電子メール宛に、入金口座番号添付しますので、
入金期日(2023年10月6日)までに振込みしてください。
または現地支払いを選択してください。
領収書の名義について *
研究会事前参加費の領収書は、参加者の「所属機関+氏名」とする予定です。
(例:船橋中央病院 船橋太郎様)
この宛名でよろしかったでしょうか?
自由記入欄
懇親会参加について *
懇親会を隣接の三井ガーデンホテルにてブッフェ形式で予定しています。
参加人数把握のため、ご回答お願いします。
参加費は3,000円を予定しており、現地支払いとなります。
第35回日本新生児慢性肺疾患研究会
お問い合わせ
電話:047-433-2111
Eメールアドレス:jcld2023.funabashi@gmail.com
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