フットケア用オンライン問診票
やま施術院が提供する「フットケア」を受けられる方への問診表です。
ご来院までに以下の質問にお答えください。
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生年月日 *
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電話番号 *
ハイフン「ー」無しでご記入ください。記入例：09012345678
主に従事しているお仕事
可能な限りご記入ください。
当院のフットケアを受ける目的が疲労回復・リラックスだけですか？ *
重篤な既往症や骨粗鬆症等ない場合は「はい」とお答えいただければ終了です。足からカラダを改善していきたいと考えている方は「いいえ」とお答えいただき、引き続き問診票をご記入いただきます。
当院はどのようにしてお知りになりましたか？
複数回答可
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