PENDAFTARAN KATALIS #APDuntukNEGERI
Ingin mengirimkan bantuan ALAT PELINDUNG DIRI (APD) ke fasilitas kesehatan secara langsung? Yuk, mendaftar dulu untuk menjadi KATALIS #APDuntukNEGERI!

Isi form dibawah ini dengan lengkap dan singkat : )

INFORMASI
1. Form ini akan diproses selambat-lambatnya setiap akhir Minggu. KATALIS #APDuntukNEGERI akan menerima email yang berisikan kontak/CP dari RS yang dimaksud.
2. Mohon setelah pengiriman bantuan dilakukan oleh Anda, untuk bisa mengkonfirmasi pengiriman ke email support@wecare.id agar kami catatkan di database publik
Nama *
Your answer
Email *
Your answer
Nomor Kontak *
Your answer
Bertindak atas nama: *
Nama organisasi/instansi *
Your answer
Website Organisasi *
Your answer
Nama Fasilitas Kesehatan yang akan dibantu *
Your answer
Kota Fasilitas Kesehatan *
Your answer
Provinsi Fasilitas Kesehatan *
Komentar
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of WeCare.id. Report Abuse