Kính gửi Quý khách tham gia gói khám sức khỏe/ 健康診断をお申し込みの方へ
(Phần dành cho phòng khám)
クリニック記入欄
Số hồ sơ (ID)
カルテID …………………………………
Ngày hẹn khám
今回の健診予約日 …………………………….........
Mã số gói khám
健診コース番号 ……………………………........
Quý khách vui lòng điền thông tin vào phiếu khảo sát dưới đây và gửi lại cho phòng khám ít nhất 2 ngày trước ngày tham gia khám.
受診2日前までに、下記の問診票に記入の上、当院まで送ってください。
Họ và tên (bắt buộc)
Ngày tháng năm sinh
Địa chỉ email (bắt buộc)
Số điện thoại cá nhân (bắt buộc)
Số điện thoại liên lạc khẩn cấp
Địa chỉ nơi ở hiện tại
Nơi công tác
Chức vụ
Kích cỡ quần áo (sẽ sử dụng tại phòng khám)
