JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
フリーペーパー「シティーコム」2022年夏号プレゼント応募フォーム
アンケートフォームをご覧いただき誠にありがとうございます。
今回アンケートにご協力いただいた方の中から抽選で10名様にシャルキュティエ田嶋様の希少な国産生ハム入り「大人のリッチなおつまみセット」をプレゼント!
応募期間:2022年6月1日~2022年8月31日まで
プレゼント当選者の発表は当選者の方へのご連絡を持ってかえさせていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
協賛:シャルキュティエ田嶋様
(1)地元情報ポータルサイト「シティーコム」(以下、当サイト)はどのくらいの頻度で見られていますか
*
週3回以上
週1~2回
月1~3回
2~3か月に1回
半年に1回程度
今回初めて見た
(2)当サイトを知ったきっかけをお選び下さい。
*
インターネットでお店を探しているとき
フリーペーパーを見て
YouTubeチャンネル「釣りいろは/いろはのいろは」を見て
SNSを見て
友人の紹介
テイクアウト情報ページ(家めし、たけおしグルメテイクアウト)
かき小屋特集
Other:
(3)当サイトで役に立ったページ、情報などありましたら自由にご記入ください
Your answer
(4)当サイトに関しまして、ご要望などございましたらご記入下さい。
Your answer
(5)お名前(ニックネーム可)※抽選時に公表いたします
*
Your answer
(6)年代
*
~10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代~
(7)性別
*
男性
女性
(8)居住エリア
*
鹿島市
藤津郡太良町
杵島郡白石町
杵島郡江北町
杵島郡大町町
武雄市
嬉野市
伊万里市
西松浦郡有田町
長崎県松浦市
多久市
小城市
佐賀市
鳥栖市
唐津市
東彼杵郡波佐見町
長崎県佐世保市
Other:
(9)当選時のご連絡先(メールアドレスまたは電話番号)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms