Health Assessment Form For Minors / Planilla De Evaluación De Salud Para Menores
Basic Information, Health Information and Consent
Informacion Basica, Informacion de Salud y Consentimiento
Basic Information
Información Básica
Child's First Name *
Nombre Del Niño/Niña
Your answer
Child's Last Name *
Apellido Del Niño/Niña
Your answer
Child's Date of Birth *
Fecha de Nacimiento Del Niño/Niña
MM
/
DD
/
YYYY
What are the child's top 3 health concerns? *
¿Cuáles son las 3 quejas de salud principiales del niño/niña?
Your answer
Form filled out by: *
Planilla completada por:
Your answer
Relationship to child: *
Relación con el niño/niña:
Your answer
Address *
Direccion
Your answer
Apartment or Unit Number
Número de Apartamento ó Unidad
Your answer
City *
Ciudad
Your answer
State *
Estado
Your answer
Zip Code *
Codigo Postal
Your answer
Mobile Number *
Número Mobil
Your answer
Email Address *
Correo Electrónico
Your answer
Child's Gender *
Sexo Del Niño/Niña
Child's Height *
Estatura Del Niño/Niña
Your answer
Child's Weight *
Peso Del Niño/Niña
Your answer
Please indicate all whom the child lives with. *
Por favor indique todos con quien vive el niño/niña.
Required
Child's Health Information
Información De Salud Del Niño/Niña
Any problems during child's pregnancy? *
¿Algún problema durante el embarazo del niño/niña?
Your answer
Was the child's birth vaginal or by C-section? *
¿El parto del niño/a fue vaginal o por cesárea?
Was the child's birth premature? *
¿El nacimiento del niño fue prematuro?
If yes, how many weeks premature?
Si es así, ¿cuántas semanas prematuro?
Weeks / Semanas
Is / Was the child breastfed? *
¿Es / fue el niño/a amamantado?
If so, for how long?
Si es asi, por cuanto tiempo?
Has the child taken antibiotics? If so, how many times? *
¿El niño/a ha tomado antibióticos? Si es así, ¿cuántas veces?
Has the child been vaccinated? *
Ha sido el niño/a vacunado?
Has the child been diagnosed with any medical condition(s)? If so, please list which one(s) and when he/she was diagnosed. If not, please type "no." *
¿Ha sido el niño/a diagnosticado con alguna condición médica? Si su respuesta es sí, por favor indique cuál(es) y cuando le diagnosticaron. Si su respuesta es no, por favor escriba "no".
Your answer
Please check any of the following illnesses the child has (or has had). If none apply, please check "None of the above." *
Por favor indique cualquiera de las siguientes enfermedades que el niño/a tiene (o ha tenido). Si no tiene (o ha tenido) alguna, por favor marque "Ninguna de las anteriores."
Required
Does the child take any medication(s)? If so, please provide the name(s), dose(s) and frequency(ies). If not, please type "no." *
¿Toma el niño/a algún(os) medicamento(s)? Si su respuesta es sí, por favor indique el(los) nombre(s), la dosis y la frecuencia. Si su respuesta es no, por favor escriba "no."
Your answer
Does the child take any dietary supplements? If so, please provide the name(s) and brand(s). If not, please type "no." *
¿Toma el niño/a algún suplemento dietético, vitamina o mineral? Si su respuesta es sí, por favor indique el(los) nombre(s) y la(s) marca(s). Si su respuesta es no, por favor escriba "no."
Your answer
Has the child had a bad reaction to any medication(s), dietary supplement(s) or vaccine(s)? If so, which one(s)? If not, please type "no." *
¿Ha tenido el niño/a una mala reacción a algún medicamento, suplemento dietético o vacuna? Si su respuesta es sí, por favor indique cual(es)? Si su respuesta es no, por favor escriba "no."
Your answer
Does the child have any food intolerance(s)? If so, please list food(s) and describe reaction(s). If not, please type "no." *
¿Tiene el niño/a alguna intolerancia con algun(os) alimento(s)? Si su respuesta es sí, indique cual(es) aliment(os) y describa la reacción. Si su respuesta es no, por favor escriba "no."
Your answer
Does the child have family members with medical conditions? If so, please list which family member(s) and what condition(s). If not, please type "no." *
¿Tiene el niño/a familiares con condiciones médicas? Si su respuesta es sí, por favor indique cuales miembro(s) de la familia y de qué condicion(es) padece(n). Si su respuesta es no, por favor escriba "no."
Your answer
Has the child or any of the child's family members ever been diagnosed with cancer or infectious disease (eg. bacterial, fungal, viral or parasitic)? If so, please list who and what type(s). If not, please type "no." *
¿El niño/a o algún miembro de su familia alguna vez ha sido diagnosticado con cáncer o alguna enfermedad infecciosa (bacteria, hongo, virus ó parasito)? Si su respuesta es sí, por favor indique quién y de qué tipo. Si su respuesta es no, por favor escriba "no."
Your answer
Does the child have any pets in his/her home? If so, what kind and how many? If not, please type "no." *
¿Tiene el niño/a alguna mascota en su casa? Si es así, indique de qué tipo y cuántos? Si no es así, por favor escriba "no."
Your answer
On average, how many hours of sleep does the child get daily? *
En promedio, ¿cuantas horas duerme el niño/a diariamente?
Hours / Horas
On average, how many hours of exercise does the child get daily? *
En promedio, ¿cuántas horas de ejercicio hace el niño/a diariamente?
Hours / Horas
On average, how much of the child's daytime is spent indoors? *
En promedio, ¿cuantas horas del día (sin contar la noche) está el niño/a adentro o bajo techo?
On average, how much time does the child spend daily on a mobile phone, computer, tablet or watching television? *
En promedio, ¿cuánto tiempo ocupa el niño/a diariamente usando un teléfono móvil, computadora, tableta o viendo televisión?
Hours / Horas
Please rate the child's overall level of physical, mental or emotional stress. *
Califique el nivel general de estrés físico, mental o emocional del niño/a.
Min
Max
Please check any symptoms or complaints that the child is experiencing from the following list: *
Por favor indique los síntomas o quejas que el niño/a está experimentando de la siguiente lista:
Required
Please check any symptoms or complaints that the child is experiencing from the following list: *
Por favor indique los síntomas o quejas que el niño/a está experimentando de la siguiente lista:
Required
Please check any symptoms or complaints that the child is experiencing from the following list: *
Por favor indique los síntomas o quejas que el niño/a está experimentando de la siguiente lista:
Required
Please check any symptoms or complaints that the child is experiencing from the following list: *
Por favor indique los síntomas o quejas que el niño/a está experimentando de la siguiente lista:
Required
Please check any symptoms or complaints that the child is experiencing from the following list: *
Por favor indique los síntomas o quejas que el niño/a está experimentando de la siguiente lista:
Required
Please check any symptoms or complaints that the child is experiencing from the following list: *
Por favor indique los síntomas o quejas que el niño/a está experimentando de la siguiente lista:
Required
Please check any symptoms or complaints that the child is experiencing from the following list: *
Por favor indique los síntomas o quejas que el niño/a está experimentando de la siguiente lista:
Required
Which of the following best describes the criteria for making food or meal choices for the child? *
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor los criterios para elegir alimentos o comidas para el niño/a?
Required
Do the child have breakfast? If so, what does he/she regularly eat and/or drink? If not, please type "no." *
¿El niño desayuna? Si es así, ¿qué come / bebe regularmente? Si no, escribe "no".
Your answer
Do the child have lunch? If so, what do you regularly eat and/or drink? If not, please type "no." *
¿Almorza el niño? Si es así, ¿qué comes y / o tomas regularmente? Si no, escribe "no".
Your answer
Do the child have dinner? If so, what do you regularly eat and/or drink and at what time? If not, please type "no." *
¿El niño cena? Si es así, ¿qué comes y / o bebes habitualmente y en qué momento? Si no, escribe "no".
Your answer
Please indicate how many sweet drinks the child consumes on an average day. *
Indique cuántas bebidas dulces consume el niño en un día normal.
Drinks / Bebidas
What percentage of the child's weekly meals are prepared (or cooked) at home from basic ingredients? *
¿Qué porcentaje de las comidas semanales del niño están preparadas (o cocinadas) en casa con ingredientes básicos?
Informed Consent And Waiver Of Liability
Declaración De Consentimiento Informado y Exención De Responsabilidad
Why we use laboratory testing: While your child may have symptoms, they can't tell us about the underlying imbalances causing those symptoms. Testing can tell us what symptoms cannot. You are unique, symptoms are not. Many symptoms, such as fatigue, poor weight gain, anxiousness and sleep difficulties can have strikingly different underlying causes. While one sleep-deprived child may have low serotonin, another may have high levels of glutamate. Testing measures key biomarkers for each child. Complex health conditions require an integrated approach. Today's complex conditions often require an approach that views nervous, endocrine, immune and genetic functions as an integrated system. For example, testing helps us uncover adrenal and immune issues that affect proper neural balance. Testing biomarkers keeps us from having to guess and helps us customize an action plan that can work. Once we have the personalized, integrated information from laboratory results, we can better address underlying imbalances. The result is increased care effectiveness and decreased care expenses. Testing services are not covered by insurance, may be costly, require prepayment and are not included or a part of any consultation fees.* These statements have not been evaluated by the Food and Drug Administration. Testing is not intended to diagnose, treat, cure or prevent any disease. *
Por qué utilizamos pruebas de laboratorio: si bien su hijo puede tener síntomas, no puede informarnos sobre los desequilibrios subyacentes que causan esos síntomas. Las pruebas pueden decirnos qué síntomas no pueden. Usted es único, los síntomas no lo son. Muchos síntomas, como la fatiga, el escaso aumento de peso, la ansiedad y las dificultades para dormir, pueden tener causas subyacentes muy diferentes. Mientras que un niño privado de sueño puede tener niveles bajos de serotonina, otro puede tener niveles altos de glutamato. La prueba mide biomarcadores clave para cada niño. Las condiciones de salud complejas requieren un enfoque integrado. Las condiciones complejas de hoy en día a menudo requieren un enfoque que considere las funciones nerviosas, endocrinas, inmunitarias y genéticas como un sistema integrado. Por ejemplo, las pruebas nos ayudan a descubrir problemas suprarrenales e inmunes que afectan el equilibrio neural adecuado. Los biomarcadores de prueba nos evitan tener que adivinar y nos ayudan a personalizar un plan de acción que puede funcionar. Una vez que tenemos la información personalizada e integrada de los resultados de laboratorio, podemos abordar mejor los desequilibrios subyacentes. El resultado es una mayor eficacia de la atención y menores gastos de atención. Los servicios de prueba no están cubiertos por el seguro, pueden ser costosos, requieren prepago y no están incluidos o son parte de los honorarios de consulta. * Estas declaraciones no han sido evaluadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos. Las pruebas no están destinadas a diagnosticar, tratar, curar o prevenir ninguna enfermedad.
Why we don't use drugs: We believe that imbalances can be corrected using scientifically-researched diet and lifestyle modifications along with food-derived nutrient complexes and nutraceutical formulas that specifically target the spectrum of biochemical balances. Our unique combinations of precursors, modulators and enzymatic cofactors are not prescription drugs and provide effective options for many of today's most common conditions.* These statements have not been evaluated by the Food and Drug Administration. Recommended products, if any, are not intended to diagnose, treat, cure or prevent any disease. *
¿Por qué no usamos drogas : Creemos que los desequilibrios pueden ser corregidos mediante modificaciones de la dieta y estilo de vida científicamente comprobadas, junto con complejos nutritivos derivados de alimentos, nutracéuticos y fórmulas que se dirigen específicamente el espectro del equilibrio bioquímico. Nuestras combinaciones de precursores , moduladores y cofactores enzimáticos no son medicamentos recetados y proporcionan opciones eficaces para muchas de las enfermedades más comunes de hoy en día.* Estas declaraciones no han sido evaluadas por la Administración de Alimentos y Drogas. Los productos recomendados no están destinados a diagnosticar, tratar, curar o prevenir ninguna enfermedad.
Required
We offer financing for qualified applicants for service fees, testing and other related products with no interest for 6 months through PayPal Credit. Would you be interested in learning more about this financing option? *
Ofrecemos financiación para los solicitantes calificados para los cargos por servicios, examenes y productos del dispensario sin pagos ni interés por 6 meses a través de PayPal Credit. ¿Estaría usted interesado en aprender más acerca de esta opción de financiación?
The solicitation, completion and submition of this Health Assessment Form For Minors expressedly indicates that I, a legal adult and authorized caregiver of the child for whom this form is being filled out for, give full voluntarily consent to the rendering of services including, but not limited to, evaluations, examinations, laboratory test authorizations and dispensary orders by Dr. Juan Arango, ND and appointed affiliates of Clinica Reverdecer or its associates or partners as may, in their professional judgment, be necessary. Furthermore, I hereby acknowledge that no guarantees have been made to me as to the effect of such evaluations, examinations, laboratory test authorizations and dispensary orders on my child’s condition. *
La solicitación, finalización y sumisión de este Formulario de Evaluación de Salud para Menores indica expresamente que yo, un adulto legal y cuidador autorizado del niño/a para quien se está llenando este formulario, doy mi total consentimiento voluntario para la prestación de servicios que incluyen, pero no limitado a, evaluaciones, exámenes, autorizaciones de pruebas de laboratorio y órdenes de dispensario por el Dr. Juan Arango, ND y afiliados designados de Clínica Reverdecer o sus asociados, según su juicio profesional, sea necesario. Además, reconozco que no se me han otorgado garantías sobre el efecto de tales evaluaciones, exámenes, autorizaciones de exámenes de laboratorio y órdenes de dispensario sobre el estado de mi hijo/a.
Please read the following Informed Consent and Waiver of Liability statement and check Agree or Disagree. I hereby attest and agree to the following: 1) Dr. Juan Arango, ND is not a medical doctor and does not diagnose, treat, cure or prevent any disease. 2) I understand that all evaluations, tests or analysis ordered and performed by Clinica Reverdecer, Dr. Juan Arango, ND or his affiliates, agents, partners or representatives are for the sole purpose of scientific research and education as a Biblical health ministry. I further understand that said evaluations cannot determine specific disease conditions a person may have and do not replace the diagnostic services offered by licensed medical doctors. 3) I understand that Dr. Juan Arango, ND neither claims nor implies that any instruction, advice, counsel, suggestions, recommendations, tests, services or products he or his representatives provide, whether in person or not, will diagnose, treat, cure or prevent any disease; but are provided solely for the purpose of scientific research and education as a Biblical health ministry. 4) I certify that Dr. Juan Arango, ND or his representatives have not suggested that I cease or alter any medical care I may be undertaking. I understand that the decisions I make regarding my health care and the health care of those under my guardianship are my responsibility and certify that I will not hold Dr. Juan Arango, ND or his representatives responsible for the consequences of my decisions. 5) I certify that I am here on this and on any subsequent visit or contact, whether by email, telephone, or in person, solely on my own behalf for the purposes of scientific research and education as a Biblical health ministry and not as an agent or representative of any federal, state, county, or local government or private agency or for the purposes of investigation. I have read and understand the foregoing and agree to the terms and conditions set therein. *
Lea la siguiente declaración de Consentimiento informado y Exención de responsabilidad y marque "Estoy de acuerdo" o "No estoy de acuerdo". Atestiguo y acepto lo siguiente: 1) El Dr. Juan Arango, ND no diagnostica, trata, cura ni previene ninguna enfermedad. 2) Entiendo que todas las evaluaciones, pruebas o análisis ordenados y realizados por Clinica Reverdecer, Dr. Juan Arango, ND o sus afiliados, agentes, socios o representantes son para el único propósito de la investigación científica y la educación como un ministerio de salud bíblico. Además, entiendo que dichas evaluaciones no pueden determinar las condiciones específicas de la enfermedad que una persona puede tener y que no reemplazan los servicios de diagnóstico que ofrecen los médicos con licencia. 3) Entiendo que el Dr. Juan Arango, ND no afirma ni implica que ninguna instrucción, consejo, consejo, sugerencia, recomendación, prueba, servicio o producto que él o sus representantes proporcionen, ya sea en persona o no, diagnostique, trate, cure o prevenir cualquier enfermedad; pero se proporcionan únicamente con el propósito de investigación científica y educación como un ministerio bíblico de salud. 4) Certifico que el Dr. Juan Arango, ND o sus representantes no han sugerido que cese o modifique la atención médica que pueda estar llevando a cabo. Entiendo que las decisiones que tomo con respecto a mi atención médica y la atención médica de las personas bajo mi tutela son mi responsabilidad y certifico que no responsabilizaré al Dr. Juan Arango, a ND ni a sus representantes por las consecuencias de mis decisiones. 5) Certifico que estoy aquí en este y en cualquier visita posterior o contacto, ya sea por correo electrónico, teléfono o en persona, exclusivamente en mi nombre a los efectos de la investigación científica y la educación como un ministerio de salud bíblica y no como un agente o representante de cualquier gobierno federal, estatal, del condado o local o agencia privada o con fines de investigación. He leído y entiendo lo anterior y acepto los términos y condiciones establecidos en el mismo.
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