PROJEKT: "BADANIE WAD POSTAWY W GMINIE MICHAŁOWICE II EDYCJA"

ZGODA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) NA PRZEPROWADZENIE BADAŃ WAD POSTAWY CIAŁA W SZKOLE 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA *
IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA *
DATA URODZENIA *
AKTUALNA WAGA DZIECKA *
AKTUALNY WZROST DZIECKA *
AKTUALNY NUMER BUTA DZIECKA  *
MIEJSCE ZAMIESZKANIA *
NAZWA SZKOŁY *
KLASA NUMER *
KLASA OZNACZENIE *
• Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w badaniach wad postawy przeprowadzonych przez Centrum Medyczno-Rehabilitacyjne SORNO Edyta Stankiewicz ul. Krucza 14, 05-825 Mościska
 *

• Upoważniam Centrum Medyczno-Rehabilitacyjne SORNO do:

 

1. Przetwarzania danych osobowych dotyczących mojego dziecka - zgodnie z ustawą z dnia 27 kwietnia 2016r. o ochronie danych osobowych, w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

 

2.Zgromadzenia i przetwarzania dokumentacji szkolnej niezbędnej do dokonania pełnej diagnozy 

 *
Zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez Administratora celu komunikacji korzystania z usług medycznych oraz na otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej i poczty elektronicznej informacji dot. wykonania badań urządzeniem SPINE 3D, jak również informacji o medycznej działalności placówki.
 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms