Formulir Pendaftaran Vaksinasi COVID-19 Bagi Lansia Kota Palembang
Kementerian Kesehatan RI
Info : 119 ext 9
* Required
Kab / Kota
*
Choose
KOTA PALEMBANG
Jenis FASKES (tempat vaksinasi)
Choose
Puskesmas
Rumah sakit
Klinik Pratama
Klinik Utama
KKP dan Wilker
Nama Faskes (tempat vaksinasi)
Choose
Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Palembang
BP DIT POLAIR POLDA SUMSEL
BP MAPOLDA SUMSEL
BP POLRESTA PLG
BP SATBRIMOBDA PLG
1 ULU
4 ULU
5 ILIR
7 ULU
11 ILIR
23 ILIR
ALANG-ALANG LEBAR
ARIODILLAH
BASUKI RAHMAT
BOOM BARU
BUKIT SANGKAL
DEMPO
GANDUS
KALIDONI
KAMPUS
KARYA JAYA
KENTEN
KERAMASAN
KERTAPATI
MAKRAYU
MERDEKA
MULTIWAHANA
NAGA SWIDAK
OPI
PADANG SELASA
PAKJO
PEMBINA
PLAJU
PUNTI KAYU
PUSKESMAS SAKO
SABO KINGKING
SEI BAUNG
SEI SELINCAH
SEKIP
SEMATANG BORANG
SOSIAL
SUKARAME
TALANG BETUTU
TALANG RATU
TAMAN BACAAN
TEGAL BINANGUN
CHARITAS HOSPITAL PALEMBANG
RS AR-RASYID PALEMBANG
RS BHAYANGKARA PALEMBANG
RS BUNDA PALEMBANG
RS GRAHA MANDIRI
RS HERMINA
RS MUHAMMADIYAH
RS MUSI MEDIKA CENDIKIA
RS MYRIA
RS PERTAMINA PALEMBANG
RS PUSRI
RS SILOAM SRIWIJAYA
RS SRIWIJAYA PALEMBANG
RS TK II DR AK GANI
RS.PELABUHAN PALEMBANG
RSI SITI KHADIJAH
RSIA AZZAHRA
RSIA BUNDA NONI
RSIA RIKA AMALIA
RSIA TIARA FATRIN PALEMBANG
RSU YK MADIRA
RSUD GANDUS
RSUD PALEMBANG BARI
RSUD SITI FATIMAH PROV SUMSEL
RSUP Dr M HOESIN
Rumah Sakit Ibu dan Anak MAMA
NIK
*
Your answer
Nama
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki - laki
Perempuan
Umur
*
Your answer
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor HP
Your answer
Alamat
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MyBox.
Report Abuse
Forms
