טופס פניה לטיפול במרכז חוסן אשכול

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

תודה על פנייתך למרכז החוסן. הטיפול במרכז החוסן הוא טיפול רגשי ממוקד לנפגעים כתוצאה מהמצב הביטחוני.

מילוי טופס זה מהווה הסכמה להעברת הפנייה לצוות המענים של מרכז החוסן ולהעברת פרטים (שם, ת"ז, תאריך אירוע ביטחוני, תאריך פנייה ותאריכי מפגשים) לביטוח לאומי ולמשרד הבריאות לטובת הסדרת המימון של הטיפול במרכז החוסן.

התהליך הטיפולי דורש רצינות, מוטיבציה גבוהה, רציפות והגעה בזמן למפגשים הטיפוליים.

במידה ותבקש\י לדחות פגישה, עליך להודיע למטפל/ת לפחות 24 שעות מראש. במידה וביטול או דחיית הפגישה התקיימו פחות מ 24 שעות ממועד הפגישה- תיגרע הפגישה מהסדרה שאושרה עבורכם.

במידה ויבוטלו 2 פגישות פחות מ 24 שעות לפני הפגישה- אנו נאלץ לסיים את הטיפול .

אנחנו, בחוסן אשכול, עושים את כל המאמצים למצוא עבורכם את הטיפול המיטבי ובזמן המהיר ככל שניתן. במידה ולא נעניתם תוך שבועיים משליחת הטופס, אנא פנו למרכז חוסן בטלפון - 054-481-9859

תודה על פנייתכם.

צוות חוסן אשכול

שם פרטי *

שם משפחה *

מספר טלפון *

מייל *

תאריך לידה *

YYYY

ישוב במועצה אזורית אשכול *

האם כרגע אתם מפונים יחד עם הקהילה שלכם ?
*

כן

לא

תעודת זהות (של ממלא הטופס) *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms