Анкета ребенка — Добро Море
ФИО ребенка
Укажите ФИО ребенка, который перенес заболевание.
Your answer
Город, страна
Your answer
Дата рождения ребенка
MM
/
DD
/
YYYY
Диагноз
Укажите максимально точно без сокращений. Например: Острый лимфобластный лейкоз, С91.0.
Your answer
Какие были перенесены операции или лечение за последние 5 лет?
Your answer
Есть ли ограничения на данный момент?
Your answer
Участвовал ли ребенок в реабилитационных или других поддерживающих программах в последние 5 лет?
Your answer
Какие фонды и организации поддерживают/поддерживали семью во время или после лечения ребенка?
Your answer
Кем вы приходитесь ребенку?
Есть ли братья и сестры?
Укажите имена и даты рождения.
Your answer
Укажите всех членов семьи, с которыми ребенок живет или часто проводит время.
Your answer
Что нам нужно еще знать о ребенке, чтобы он успешно прошел программу «Добро Море»?
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Russische Orthodoxe Kirchengemeinde Stuttgart. Report Abuse