Анкета ребенка — Добро Море
ФИО ребенка *
Укажите ФИО ребенка, который перенес заболевание.
Город, страна
Дата рождения ребенка *
MM
/
DD
/
YYYY
Диагноз *
Укажите максимально точно без сокращений. Например: Острый лимфобластный лейкоз, С91.0.
Какие были перенесены операции или лечение за последние 5 лет?
Есть ли ограничения на данный момент?
Участвовал ли ребенок в реабилитационных или других поддерживающих программах в последние 5 лет?
Какие фонды и организации поддерживают/поддерживали семью во время или после лечения ребенка?
Кем вы приходитесь ребенку?
Clear selection
Есть ли братья и сестры?
Укажите имена и даты рождения.
Укажите всех членов семьи, с которыми ребенок живет или часто проводит время.
Что нам нужно еще знать о ребенке, чтобы он успешно прошел программу «Добро Море»?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Russische Orthodoxe Kirchengemeinde Stuttgart. Report Abuse