「拡大」益田研同窓会 参加・お花代 申し込み
日時:2020年3月14日(土) 18-20時
会場:〒112-0012 東京都文京区大塚1-5-23 TEL: 03-5319-1888
   嘉ノ雅 茗渓館 2階 「茗渓」

本フォームからお申込みいただき、以下の期日までに本ページ下部に記載の口座にご入金ください。
  参加される方:2020年2月7日(金)
  お花代のみの方:2020年3月1日(日)

お問い合わせ:masudakendosokai@gmail.com
Email address *
参加・不参加をご回答ください。 *
現在姓漢字(例:益田) *
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現在姓カナ(例:マスダ) *
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旧姓漢字
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旧姓カナ
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名前漢字(例:祐一) *
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名前カナ(例:ユウイチ) *
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出身研究室・所属等 *
卒業・修了区分(化学科卒業生・修了生のみ)
卒業・修了年月(化学科卒業生・修了生のみ)
益田先生へのメッセージをご記入ください。(2020年3月1日(日)まで)
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ご家族など同伴者がいらっしゃる場合はご記入ください。
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ご意見や質問などがありましたらご記入ください。
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お振込口座情報
下記のゆうちょ銀行振替口座へご入金をお願いします。手数料は、申込者にてご負担ください。

金額: 参加+お花代
      10,000 円(大人(中学生以上)1名様につき)
      1,000円(小学生 1名様につき)
      無料(未就学児)
    お花代
      1,000 円

【郵便局からの振替の場合】
郵便局備え付けの払込取扱票(青色)に次の内容を記載の上、払込んでください。
口座記号番号: 00180-1-588420
加入者名: お茶大化学科教員退職記念事業会
※払込取扱票の通信欄に、「卒業時のお名前」をカタカナでご記載ください。

【ゆうちょ総合口座からの送金の場合】
口座記号番号: 00180-1-588420
加入者名: お茶大化学科教員退職記念事業会
※送金の際、ご依頼人欄に「卒業時のお名前」をカタカナでご入力ください。

【他行からの振込の場合】
銀行名: ゆうちょ銀行
店名: 〇一九(ゼロイチキュウ)店
店番: 019
預金種目: 当座
口座番号: 0588420
口座名称: オチャダイカガクカキョウインタイショクキネンジギョウ
※振込の際、振込人欄に「卒業時のお名前」をカタカナでご入力ください。

※振込人の欄に「卒業時のお名前」をご入力できない場合は、メールにて「振込日、振込名義、卒業時のお名前」をご連絡ください。
注:回答のコピーがご記入のメールアドレスに届かない場合は、以下をお試しください。
・メールアドレスの記載に間違いが無いかご確認の上、再度ご回答ください。
・迷惑メールとして扱われていないか、迷惑メールボックス等をご確認ください。
・ドメイン指定をされている場合は、「@google.com」(forms-receipts-noreply@google.com)の受信許可設定を行ってください。」
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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