Предварительная форма вызова врача на дом
Данная форма разрабатывается для облегчения вызова врача на дом и снижения нагрузки на телефонные линии регистратуры.
Email address *
Порядок записи *
Вызовы по данной форме обрабатываются каждый рабочий день поликлиники с понедельника по пятницу с 8:00 до 15:00. В субботу вызовы принимаются по телефону 40-100. Воскресенье - выходной день. Создавая запись Вы не получаете гарантию того, что ваш вызов принят. Дождитесь обратного звонка нашего регистратора, который уточнит детали вашего вызова. Городская больница не несет ответственности за работу сервиса Google-формы
Согласие на обработку персональных данных *
даю свое согласие государственному бюджетному учреждения здравоохранения Республики Башкортостан Городская больница города Кумертау (далее ГБУЗ РБ ГБ г.Кумертау) на обработку персональных данных. Согласие касается фамилии, имени, отчества, данных о дате рождении, месте жительства, полисе обязательного медицинского страхования, номере сотового телефона. Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования списка лиц, желающих вызвать врача на дом.Также данным согласием я разрешаю сбор моих персональных данных, их хранение, систематизацию, обновление, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законом Российской Федерации.До моего сведения доведено, что ГБУЗ РБ ГБ г.Кумертау гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Срок действия данного согласия не ограничен. Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.Подтверждаю, что давая согласие я действую без принуждения, по собственной воле и в своих интересах.
номер сотового телефона вызывающего *
Your answer
фамилия больного *
Your answer
имя больного *
Your answer
отчество больного
Your answer
дата рождения *
правильно указывайте год рождения
MM
/
DD
/
YYYY
адрес вызова к больному *
Your answer
адрес прописки больного *
домофон, код в подъезде *
Your answer
этаж *
Your answer
Кого Вы вызываете? *
повод к вызову *
Required
когда больной обращался в последний раз в нашу больницу
имеется ли инвалидность у больного?
какие хронические заболевания имеются
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms