Intake
Alle gegevens op dit formulier worden strikt vertrouwelijk behandeld en worden niet aan derden te beschikking gesteld. Deze gegevens worden uitsluitend gebruikt om een veilig en effectief programma samen te stellen.
Voornaam *
Your answer
Achternaam: *
Your answer
Straat:
Your answer
Plaats:
Your answer
Geboortedatum:
MM
/
DD
/
YYYY
Postcode:
Your answer
Email: *
Your answer
Telefoon: *
Your answer
Medische Historie PARQ
Wanneer je 1 of meerdere vragen met “ja” beantwoord hebt raadpleeg dan eerst een medisch specialist alvorens je start met een fysieke / (sport)activiteit. Geef de specialist aan welke vragen je met “ja” beantwoord hebt. Vraag de medische specialist na de medische evaluatie om advies m.b.t. fysieke (sport)activiteiten die aan te raden zijn en passen bij je huidige conditie.
Heeft de dokter geconstateerd dat je hartklachten hebt en dat sportactiviteiten uitsluitend mogen plaats vinden op aanraden van de dokter?
Heb je wel eens pijn in de borst bij fysieke sportactiviteiten?
Heb je in de afgelopen maand pijn in de borst ervaren tijdens rust?
Verlies je wel eens je balans doordat je duizelig wordt of raak je wel eens buiten bewustzijn?
Heb je problemen aan botten of gewrichten waar we rekening mee dienen te houden bij het doen van fysieke (sport)activiteiten?
Gebruik je momenteel medicatie voor hoge bloeddruk of hartklachten?
Is er nog een andere reden waar we rekening mee dienen te houden wanneer we starten met een fysieke (sport)activiteit?
Medische Historie
Bent je momenteel bij een arts of een andere specialist onder behandeling?
Heb je momenteel blessures?
Zo ja, Welke blessures:
Your answer
Heb je in het verleden blessures gehad? (enkel/knie/heup/rug/schouder/etc.)
Zo ja, Welke blessures? ( Welk jaar en oorzaak.)
Your answer
Is er uit een diagnose van een medische specialist wel eens geconstateerd dat je een chronische aandoening hebt zoals hart –en vaatziekte, hoge bloeddruk, hoge cholesterol of diabetes.
Zo ja, Welke aandoening:
Your answer
Gebruik je momenteel of heeft u recentelijk nog medicatie gebruikt?
Zo ja, Welke medicatie:
Your answer
Rook je?
Leefstijl
Beoefen je (sport)activiteiten in je vrije tijd (bijvoorbeeld: golf, tennis, voetbal, etc)
Zo ja, Welke sporten:
Your answer
Welke sporten heb je zelf in het verleden gedaan?
Your answer
Wat is je huidige beroep?
Your answer
Hoeveel uur per week werk je?
Your answer
Moet je tijdens het uitvoeren van je beroep veel zitten?
Brengt je beroep veel stress met zich mee?
Zo ja, Welke vormen van stress:
Your answer
Hoeveel uur per dag slaap je gemiddeld?
Your answer
Kwaliteit van slaap:
Anders:
Your answer
Hoeveel uur per dag besteed je gemiddeld aan zittende activiteiten?
Your answer
Hoeveel uur besteed je gemiddeld per week aan intensief sporten?(bijvoorbeeld: groepslessen, voetbal, basketbal of intensief fitness).
Your answer
Hoeveel uur per week besteed je aan extensief sporten? ( bijvoorbeeld: golf, wandelen of fietsen).
Your answer
Voeding
Omschrijf hieronder zo duidelijk mogelijk je dagelijkse eet en drink patroon
Ontbijt:
Your answer
Lunch
Your answer
Diner
Your answer
Tussendoor
Your answer
Is jouw voeding patroon anders in het weekend of andere vrije dagen? Zo ja, omschrijf zo duidelijk mogelijk wat anders is.
Your answer
Heb je vaak een gevoel van trek gedurende de dag?
Zo ja, Welke momenten?
Your answer
Hoe vaak in de week eet je buiten de deur?
Omschrijving van maaltijden buiten de deur:
Your answer
Waar gaat het soms verkeerd binnen jouw voedingspatroon (eventuele struikelblokken) .
Your answer
Ben je momenteel bezig met een dieet?
Zo ja, Welke?
Your answer
Hoeveel drink je per dag?
Hoe vaak in de week eet je vis?
Eet je dagelijks 2 a 300 gram groenten?
Hoeveel alcoholische dranken drink je gemiddeld per dag?
Heb je een voedselallergie?
Zo ja, welke allergieën:
Your answer
Welk cijfer geeft jij, je eigen voedingspatroon?
Doel
Heeft je doel te maken met gewichtsverlies of het verbeteren lichaamssamenstelling?
Zo ja, omschrijf dit doel:
Your answer
Heeft je doel te maken met het verbeten van je uithoudingsvermogen?
Zo ja, omschrijf dit doel:
Your answer
Heeft je doel te maken met het verbeteren van kracht?
Zo ja, omschrijf dit doel:
Your answer
Omschrijf hier een eventueel ander doel:
Your answer
Hoe lang heb je deze doelen al?
Your answer
Hoeveel tijd kun je maximaal besteden aan sport activiteiten?
Lidmaatschap
Anders:
Your answer
Duur:
Anders:
Your answer
IBAN:
Your answer
Naam:
Your answer
Overige Opmerkingen:
Your answer
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en huisregels (www.d-pt.nl/algemene-voorwaarden) *
Required
Artikel 3: Personal Training & Voedingsbegeleiding
A. Afwezigheid voor de Personal Training en voedingsbegeleiding dient minimaal 24 uur
van te voren gemeld te worden. Na het verstrijken van de 24-uurs termijn worden de kosten van de geplande afspraak
in rekening gebracht.

B. Bij het vroegtijdig stop of stil zetten van periodes langer dan een maand worden er 3 sessies in rekening gebracht.

C. Bij het vroegtijdig stilzetten zijn de vervolgafspraken niet op dezelfde dag of tijdstippen te garanderen.

D. Openstaande sessies komen na de contractperiode te vervallen.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of D-PT Personal Training & Group Fitness. Report Abuse