Formulario de informe sobre COVID-19
Formulario de informe sobre COVID-19
Utilice este formulario para informar sobre un estudiante o miembro del personal que:
1) esté experimentando síntomas de COVID-19,
2) ha recibido un diagnóstico de COVID-19 confirmado por una prueba o
3) ha estado en contacto directo con una persona que dio positivo en la prueba de COVID-19.
Si este informe es sobre un estudiante, le pedimos completar un formulario para cada estudiante en la casa.
Una enfermera escolar o la Directora de Servicios de Salud de MISD puede dar seguimiento a este informe para obtener más detalles o para proporcionar instrucciones.
* Esta información es obligatoria
* Required
Nombre y apellido del estudiante o miembro del personal sobre este informe:
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¿A quién debe contactar MISD si tiene preguntas sobre este informe? Proporcione el nombre y el número de teléfono. *
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Este informe es sobre un:
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Estudiante
Miembro del personal
No corresponde
Escuela o edificio del Distrito
*
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Nivel de grado (si es un estudiante)
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¿El estudiante recibe enseñanza en la escuela o enseñanza virtual?
*
Enseñanza en la escuela
Enseñanza virtual
Enseñanza virtual con actividades en la escuela
Este informe no es sobre un estudiante
¿La persona objeto de este informe vive en la misma casa que alguien que ha dado positivo en la prueba de COVID-19?
*
Sí
No
¿Ha estado la persona objeto de este informe en contacto cercano con alguien que ha dado positivo en la prueba de COVID-19?
*
Sí
No
No estoy seguro/a
Si respondió “sí” a la pregunta anterior, describa las circunstancias y cuándo se produjo el contacto cercano.
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Your answer
¿La persona objeto de este informe está experimentando actualmente síntomas de COVID?
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Sí
No
Si respondió “sí” a la pregunta anterior, ¿cuándo comenzaron los síntomas?
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Seleccione todos los síntomas que la persona está experimentando:
No está teniendo síntomas
Fiebre o escalofríos
Tos
Respiración dificultosa o dificultad para respirar
Fatiga
Dolor muscular o dolores de cuerpo
Dolor de cabeza
Síntoma nuevo de pérdida del gusto o del olfato
Dolor de garganta
Congestión o goteo nasal
Náuseas o vómitos
Diarrea
Fecha de la prueba de COVID, si se la hizo
MM
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DD
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YYYY
Resultado de la prueba de COVID
*
Positiva
Negativa
No se hizo la prueba
Está esperando los resultados de la prueba
¿Un profesional médico ha puesto en cuarentena a la persona objeto de este informe?
*
Sí
No
¿En qué fecha terminará el período de cuarentena, si corresponde?
MM
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¿Desea proporcionar alguna información adicional?
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