BÁO CÁO DANH SÁCH NGƯỜI MUA THUỐC HẠ SỐT
(Yêu cầu 100% Nhà thuốc / Quầy thuốc phải nhập thông tin vào hệ thống này)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ngày tháng năm *
MM
/
DD
/
YYYY
Tên nhà thuốc/Quầy thuốc *
Địa chỉ nhà thuốc/Quầy thuốc *
Họ tên chủ cơ sở *
Họ tên người mua thuốc *
Lý do mua *
Thôn/khu/số nhà *
Xã/phường *
Huyện/thành phố *
Số điện thoại *
Tên thuốc, nồng độ hàm lượng *
Số lượng *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy