Závazná přihláška na diatábor 2018
Email address *
r.s. Záseka, Radostín nad Oslavou, 18. - 25. 8. 2018
Jméno a příjmení diabetického dítěte *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Trvalé bydliště *
Your answer
Diabetes od roku *
Your answer
Člen Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí v ČR od roku
Your answer
Dítě má mimo diabetu tyto choroby
Your answer
Dítě pravidelně užívá tyto léky
Your answer
Jméno a příjmení rodiče, který se diatábora zúčastní
Your answer
Jméno a příjmení rodiče, který se diatábora zúčastní
Your answer
Jméno, příjmení a věk sourozence 1, který se diatábora zúčastní
Your answer
Jméno, příjmení a věk sourozence 2, který se diatábora zúčastní
Your answer
Jméno, příjmení a věk sourozence 3, který se diatábora zúčastní
Your answer
Kontaktní telefon *
Your answer
Kontaktní adresa *
Your answer
Potvrzení uhrazení zálohy *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service