Formulaire Individuel de Recensement Mortem (FIRM)
Ce formulaire est à l’attention de tous les décédés franciliens pris en charge par le CEPM n°7. Il doit obligatoirement être rempli sous peine de non délivrance du CDS (Certificat de Suite).
Nous vous rappelons que les informations contenues dans ce FIRM sont susceptibles d'être utilisées au cours de votre traversée.
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Vous vous rendez à la Traversée du : *
Identification du passager
Nom
Nom marital (facultatif)
Prénom(s)
Sexe
Né(e) le
MM
/
DD
/
YYYY
À (commune)
Département
Pays
Situation du passager
Quel métier exerciez-vous ?
Aimiez-vous travailler en équipe ?
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Aviez-vous un animal de compagnie ?
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Si oui, précisez.
Aviez-vous des griefs envers quelqu'un ?
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Si oui, essayer de préciser.
Quelles étaient les 3 personnes qui comptaient le plus pour vous ?
(Rôles et prénoms)
Quelle type de traversée souhaitez-vous ?
Vérification
Que voyez-vous ci-dessous ?
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Pour une traversée optimale
Quelle était votre chanson préférée ?
Aviez-vous un rêve ou un cauchemar récurrent ?
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Si oui, essayez de préciser.
Aviez-vous un souvenir qui vous a laissé des remords ?
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Si oui, essayez de préciser.
Autorisation de droit à l'image
J'autorise le CEPM n°7 à utiliser des images dans lesquelles j’apparais pour ses archives internes. *
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