Formulaire Individuel de Recensement Mortem (FIRM)
Ce formulaire est à l’attention de tous les décédés franciliens pris en charge par le CEPM n°7. Il doit obligatoirement être rempli sous peine de non délivrance du CDS (Certificat de Suite).
Nous vous rappelons que les informations contenues dans ce FIRM sont susceptibles d'être utilisées au cours de votre traversée.
Email address *
Vous vous rendez à la Traversée du : *
Identification du passager
Nom
Your answer
Nom marital (facultatif)
Your answer
Prénom(s)
Your answer
Sexe
Né(e) le
MM
/
DD
/
YYYY
À (commune)
Your answer
Département
Your answer
Pays
Situation du passager
Quel métier exerciez-vous ?
Your answer
Aimiez-vous travailler en équipe ?
Aviez-vous un animal de compagnie ?
Si oui, précisez.
Your answer
Aviez-vous des griefs envers quelqu'un ?
Si oui, essayer de préciser.
Your answer
Quelles étaient les 3 personnes qui comptaient le plus pour vous ?
(Rôles et prénoms)
Your answer
Quelle type de traversée souhaitez-vous ?
Vérification
Que voyez-vous ci-dessous ?
Pour une traversée optimale
Quelle était votre chanson préférée ?
Your answer
Aviez-vous un rêve ou un cauchemar récurrent ?
Si oui, essayez de préciser.
Your answer
Aviez-vous un souvenir qui vous a laissé des remords ?
Si oui, essayez de préciser.
Your answer
Autorisation de droit à l'image
J'autorise le CEPM n°7 à utiliser des images dans lesquelles j’apparais pour ses archives internes. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of cie 359 degrés. Report Abuse