Formulaire d'inscription CAMP ENVIRO-NATURE 2020
2 AU 6 MARS 2020
Email address *
SVP remplir un formulaire par enfant
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX (Participant)
Nom de famille *
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Prénom *
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Adresse *
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Ville *
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Code postal *
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Téléphone résidence *
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Sexe : *
Âge lors du camp *
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Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX (Parents ou tuteurs)
Nom du père ou du tuteur
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Téléphone résidence
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Téléphone (bureau ou cellulaire)
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Nom de la mère ou de la tutrice
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Téléphone résidence
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Téléphone (bureau ou cellulaire)
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AUTORISATION PARENTALE - PRISE DE PHOTOS
Autorisation *
Pendant les activités, votre enfant pourrait être photographié ou filmé par du personnel du Mouvement 4-H. Ce matériel visuel pourrait servir à la promotion des activités dans diverses publications du Mouvement 4-H (brochures, dépliants, site Internet, etc.). Le matériel utilisé demeurera la propriété exclusive des Clubs 4-H du Québec. En guise d'autorisation, vous n'aurez qu'a cocher la case prévue.
PAIEMENT
Choix *
Les dates sont sujettes à un nombre minimal et maximal d'inscriptions.
Required
Halte-garderie *
Sans frais
Les enfants provenant d'une famille nombreuse ont droit à un rabais en fonction du nombre d'enfants inscrit: 2 enfants = 10% - 3 enfants= 20% - 4 enfants = 30%. Identification des enfants de la famille domiciliés sous le même toit que le parent responsable.
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Mode de paiement *
Pour un paiement Paypal indiquez l'adresse courriel pour recevoir la facture
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Reçu d'impôt pour frais de garde d'enfant
Veuillez LIRE ATTENTIVEMENT car aucune modification ne peut être faite. Indiquez ci-dessous le NOM COMPLET du parent qui demande la déduction. Ces informations serviront à l'émission des relevés 24 pour les résidents du Québec. POUR AVOIR DROIT À CETTE DÉDUCTION, VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT REMPLIR TOUS LES CHAMPS ET ÊTRE LE PÈRE, LA MÈRE OU LE TUTEUR DU PARTICIPANT.
Nom
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Adresse complète
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Téléphone résidence
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Numéro d'assurance sociale
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Politiques et procédures
*
*Un dépôt de 50% est requis pour confirmer votre inscription. Le solde devra être acquitté au plus tard le 23 FÉVRIER. *Pour toute annulation, un montant minimum de 15$ couvrant les frais d'administration ne sera pas remboursé. *Aucun remboursement ne sera effectué après le début des activités. *En cas d'annulation de l'activité par le Mouvement 4-H, le montant de l'inscription sera remboursé intégralement.
Required
FICHE MÉDICALE
Numéro d'assurance maladie *
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Date d'expiration (MM/AAAA) *
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À rejoindre en cas d'urgence 1
Nom et prénom *
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Lien avec l'enfant *
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Téléphone résidence *
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Téléphone travail ou cellulaire *
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À rejoindre en cas d'urgence 2
Nom et prénom *
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Lien avec l'enfant *
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Téléphone résidence *
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Téléphone travail ou cellulaire *
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Antécédents médicaux
Allergie (s)
Décrivez
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Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (ÉpiPen, Ana-Kit) en fonction de ses allergies?
Si oui, qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament ?
Nom du médicament
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Posologie
Your answer
Médicament (s)
Est-ce que votre enfant prend des médicaments durant les heures d'activités ?
Si oui, qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament?
Nom du médicament
Fiche Médicale
Your answer
Posologie
Fiche Médicale
Your answer
Comportement
Votre enfant présente-t-il des problèmes nécessitant une attention particulière (divorce récent, crainte, hyperactivité, agressivité, etc.) et qui pourraient le restreindre lors de certaines activités?
Fiche Médicale
Précisez
Fiche Médicale
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Autorisation de départ
J'autorise mon enfant à quitter seul les lieux à la fin de la journée (16h00) *
Fiche Médicale
Si non, identifiez la (les) personne (s) avec qui l'enfant peut quitter le camp. Indiquez les prénoms et noms de chaque personne.
Fiche Médicale
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Autorisation
*
J'autorise la direction du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins infirmiers nécessaires. Si l'état de mon enfant l'exige, j'autorise également le transport par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s'il est impossible de joindre une des personnes ci-haut mentionnées, j'autorise le médecin choisi pas les autorités à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d'une chirurgie, des injections, l'anesthésie et l'hospitalisation. Je m'engage à payer les frais de transport par ambulance et de médecin en cas d'accident. La case "Oui", ci-dessous sera votre signature.
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