JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Intakeformulier Het HypnoseHuys
Dit formulier graag twee dagen voor de eerste hypnose sessie invullen.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Voor- en achternaam
*
Your answer
Straat, huisnummer
*
Your answer
Postcode en woonplaats
*
Your answer
Email
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Geboortedatum
*
MM
/
DD
/
YYYY
Beroep
*
Your answer
Bent u al eens eerder onder hypnose geweest?
*
Ja
Nee, nog nooit
Required
Waar beleeft u veel plezier aan? Bij welke activiteiten verliest u plaats en tijd uit het oog?
*
Your answer
Beschrijf kort uw ideale verblijfplaats (bijvoorbeeld, strand, bergen, duinen, bos aangevuld met enkele details)
*
Your answer
Heeft u lichamelijke klachten? zo ja, welke
*
Your answer
Bent u momenteel onder behandeling bij een arts? Indien ja, waarvoor?
*
Your answer
Gebruikt u alcohol / drugs / sigaretten / anti depressiva / slaapmiddelen / andere medicatie?
*
Your answer
Wat is/zijn uw grootste angsten?
*
Your answer
Heeft u angst voor trappen / liften / donkere ruimte / enge ruimtes of hoogtes?
*
Your answer
Bent u rechtshandig of linkshandig?
*
Rechtshandig
Linkshandig
Wat is uw lievelingskleur?
*
Your answer
Voor welke klacht wilt u hypnose ontvangen?
*
Your answer
Wat wilt u bereikt hebben aan het einde van de hypnosesessies?
*
Your answer
Heeft u andere vragen, opmerkingen of aanvullingen?
*
Your answer
Ik ga akkoord met de behandelwijze hypnose. Ik begrijp dat ik ten alle tijden het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept hypnose en geef de hypnotiseur hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De sessie kan volledig vertrouwelijk opgenomen worden t.b.v. eventuele toekomstige ontwikkelingen. De hypnotiseur zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat hypnose geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en zal dit continueren c.q. inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnose mij biedt en ik begrijp dat de hypnotiseur niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze behandeling.
*
Ik ga akkoord dat deze gegevens bewaard worden. Deze gegevens worden enkel gebruikt in kader van deze sessies en worden nooit gedeeld met derden. Ten allen tijde kunnen deze gegevens opgevraagd en aangepast worden.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
