แบบลงทะเบียนเพื่อเข้าร่วมโครงการอบรมเชิงปฏิบัติการ "เทคนิคการปรับพฤติกรรม เด็กวัยซน" รุ่นที่ 1
วันที่อบรม 21,28 กุมภาพันธ์ วันที่ 7,14,21,28 มีนาคม วันที่ 4 เมษายน , วันที่ 2 พฤษภาคม
ณ ห้องประชุม อาคารโภชนาการ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนตัวผู้สมัครเข้าอบรม
ชื่อ - สกุล *
Your answer
เพศ
อายุ (ปี)
Your answer
อาชีพ
Your answer
ที่อยู่ปัจจุบัน (สามารถติดต่อได้)
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ (บ้าน
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ (ที่ทำงาน)
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ)
Your answer
ส่วนที่ 2 ข้อมูลของเด็กที่อยู่ในความดูแล
ชื่อ - นามสกุล ( โปรดระบุ เด็กชาย,เด็กหญิง)
Your answer
ชื่อเล่น
Your answer
อายุ (ปี)
Your answer
ปัจจุบันเรียนอยู่ในระดับชั้น
Your answer
ปัจจุบันเรียนอยู่โรงเรียน
Your answer
เกี่ยวกับปัญหาเรื่องพฤติกรรมของเด็ก
กรณีเด็กมีปัญหาเรื่องพฤติกรรมโปรดระบุชื่อแพทย์ผู้รักษา และโรงพยาบาลที่รักษาอยู่ในปัจจุบัน
Your answer
พฤติกรรมเด็กที่เป็นปัญหาและผู้ดูแลต้องการปรับพฤติกรรม อันดับที่ 1 คือ
พฤติกรรมเด็กที่เป็นปัญหาและผู้ดูแลต้องการปรับพฤติกรรม อันดับที่ 2 คือ
พฤติกรรมเด็กที่เป็นปัญหาและผู้ดูแลต้องการปรับพฤติกรรม อันดับที่ 3 คือ
รายละเอียดของปัญหาพฤติกรรม เพิ่มเติม (โปรดระบุ)
Your answer
การชำระค่าสมัคร 1,000 บาท สามารถโอนเข้าบัญชี ธนาคารกรุงไทย ประเภทบัญชีออมทรัพย์ สาขามหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี ชื่อบัญชี : โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี เลขที่บัญชี 982-9-52168-0
กรุณาส่งหลักฐานการโอนเงิน หรือแจ้งการโอน โดยระบุ วันที่ เวลา และจำนวนเงินการโอนมายัง E-mail : smc@sut.ac.th หรือแจ้งมาที่ https://www.facebook.com/SUTHNEWS/
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms