ACCOMPAGNEMENT : BILAN BIEN-ÊTRE ET SANTE, QUESTIONNAIRE N°1
Cet accompagnement a pour objectif de vous aider à prendre conscience de votre état de santé général. Mettez-vous au calme et prenez le temps nécessaire pour répondre de manière honnête à ce questionnaire. Je serai ainsi en mesure de vous donner en retour des conseils adaptés à votre état de santé et vous accompagnez pour atteindre les objectifs visés. Un seul envoi de ce questionnaire est possible.
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Nom et Prénom *
Numéro de téléphone : mobile
Q1 / Etat de vos cheveux
3 points
Ternes
Secs
Peu fournis
0 Non
1 Un peu
2 Beaucoup
Q2 / Aspect de votre peau
3 points
Sèche
Déshydratée
Vergetures
Cellulite
Boutons d'acné
0 Non
1 Un peu
2 Beaucoup
Q3 / Troubles intestinaux
Evaluez sur un mois
15 points
Gaz
Diarrhée
Ballonnements
Maux de ventre
Constipation
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q4 / Douleurs
Articulaires
Musculaires
Tête (Migraine)
Haut du dos
Milieu du dos
Bas du dos
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q5 / Etat de votre sommeil
Du mal à s'endormir
Réveil dans la nuit
Fatigué(e) au réveil
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q6 / Vous vous sentez fatigué(e) ?
Eventuellement, coup de barre
Le matin
En début d'après-midi
Le soir
0 Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q7 / Votre état d'esprit
Moral en baisse
Stressé(e)
Nerveux(se)
Du mal à me concentrer
0 Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 8 / Avez-vous des difficultés à vous concentrer ?
Le matin
L'après-midi
Le soir
0 Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 9 / Vous vous sentez nerveux (se) ?
A la maison
Au travail
Avec la famille
0 Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q10 / Vous avez tendance à manger
Grignotage (sucrerie)
Du gras (charcuterie)
Du gras (beurre, viennoiserie)
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q11 / Vous attrapez facilement
Sur une année.
Un rhume
Une angine
Un herpès
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q12 / Allergies
Pollens
Alimentaires
Acariens
Animaux
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q13 / Votre environnement de vie
Oui
Non
0 Campagne
1 Province
2 Grande ville
Q14 / Votre environnement de tavail
Ville
Campagne
Province
0 Campagne
1 Province
2 Grande ville
Q15 / Vous buvez l'eau
Du robinet
En bouteille plastique
Gazeuse
0 Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q16 / Fréquence d'une activité physique
Aucune
Une fois par semaine
Deux fois par semaine
Trois fois par semaine
0 La marche
1 La course
2 Autres
Q17 / Divers
Sensible aux changements de saisons
Jambes lourdes
Soucis de santé lourds
Traitement médicamenteux
En surpoids
0 Pas du tout
1 Un peu
2 Beaucoup
Q18 / Combien de kilos voulez-vous perdre ?
1 à 5
6 à 10
10 et plus
Oui
Non
Q19 / Répartition de la masse graisseuse corporelle
Une seule réponse possible
Uniforme
Uniquement au ventre
Au ventre et bas du corps
Au ventre et haut du corps
Localisation
Q20 / Régime
Une seule réponse possible
Un
Deux
Trois
Quatre
Cinq
Six et plus
Combien en avez-vous fait ?
Q21 / Quel âge avez-vous ?
Moins de 18 ans
18 à 45 ans
46 à 60 ans
61 à 80 ans
81 et plus
Homme
Femme
Q22 / Quels sont les thèmes sur lesquels vous souhaitez agir en priorité ? *
Déplacez le curseur du bas pour atteindre la colonne "Allergie" se situe tout à droite
Che veux
Peau
Intes tins
Dou leurs
Som meil
Fati gue
Etat d' esprit
Addic tion
Perte de poids
Aller gie
1Très prioritaire
2 Prioritaire
3 Peu prioritaire
4 Non prioritaire
5 Non concerné
Q23 / Comment préférez-vous être contacté(e) ? *
Oui
Non
Par téléphone
Par mail
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