Přihláška za člena ČSH
Vyplněním tohoto formuláře žádám o členství v Českém svazu hemofiliků, z.s.
Email address *
Jsem
Forma a typ onemocnění (Hemofilie A/B, inhibitor, apod.)
Your answer
Jméno a příjmení *
Your answer
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresa
Ulice a číslo
Your answer
Město *
Your answer
PSČ *
Your answer
Telefon
Your answer
Poznámka
Your answer
Pro zákonné zástupce
Jméno a příjmení dítěte (v případě zastupování zákonným zástupcem)
Your answer
Datum narození dítěte (v případě zastupování zákonným zástupcem)
MM
/
DD
/
YYYY
Souhlas se zpracováním osobních údajů
V souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů) uděluji souhlas se zpracováním výše uvedených svých osobních údajů spolku Český svaz hemofiliků, z.s., IČO: 00676161, se sídlem U nemocnice 1, 128 20 Praha 2.
Poskytnuté údaje mohou být zpracovávány a uchovávány za účelem činnosti spolku, který zajišťuje pomoc lidem s hemofilií a dalšími krvácivými onemocněními, a to v rozsahu jméno, příjmení, bydliště, kontaktní emailová adresa, telefonní číslo a údaje o typu a formě krvácivého onemocnění.

S výše uvedeným zpracováním uděluji svůj výslovný souhlas.

Souhlas uděluji po dobu mého trvání členství a jsem si vědom(a), že souhlas je dobrovolný a tento svůj souhlas mohu kdykoliv odvolat.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service