李政洋身心診所 兒童青少年初診基本資料表
姓名 *
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連絡電話 *
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生日 *
MM
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DD
/
YYYY
就讀學校
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年級
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父親姓名
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母親姓名
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父親職業
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母親職業
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父親年齡
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母親年齡
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有幾個哥哥
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有幾個弟弟
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有幾個姊姊
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有幾個妹妹
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其他家人
Your answer
家庭居住狀況
目前與那些家人同住?
Your answer
青少年在家主要照顧者是誰?
Your answer
如果曾經至精神科或接受早期療育請填
時間___曾至___
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是否有服用相關精神科藥物? *
承上題,若有請詳述藥物名稱
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誰建議妳/你來
Your answer
本次看診原因
想要跟心理師討論的問題 *
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方便看診時段 (星期幾 上午/下午/晚上)
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