COVID-19 TEST SERVICE
🔔 𝗙𝗮𝗺𝗶𝗹𝘆 𝗠𝗲𝗱𝗶𝗰𝗮𝗹 𝗣𝗿𝗮𝗰𝘁𝗶𝗰𝗲 𝗛𝗮𝗻𝗼𝗶 is providing both COVID-19 RT-PCR test and antigen test services.
Please register using this form to get a special discount for delivery service of RT-PCR test result.

We will contact you shortly after you submit.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Full name - Họ và tên: *
Date of birth - Ngày sinh: *
MM
/
DD
/
YYYY
Nationality - Quốc tịch: *
Address - Địa chỉ: *
Passport number - Số hộ chiếu:
Phone number - số điện thoại: *
Email: *
Test required - Sử dụng xét nghiệm: *
Additional service (additional fee included) - Dịch vụ bổ sung (có phụ phí): *
Applied only to RT-PCR test (chỉ áp dụng đối với xét nghiệm RT-PCR)
Required
Note for FMP - Lưu ý cho phòng khám:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy