Free to low fee Counseling Services/Servicios de terapia gratuitos y de bajo costo
With LPC Associates and or Counseling Student Interns supervised by Cristal Acosta.
Con Asociados de LPC o Estudiantes en prácticas de consejería, bajo la supervisión de Cristal Acosta.

The sliding scale is a tool for economic justice and is based on your access to resources, not just your income. We trust you to be truthful and to choose a payment that feels right for your financial situation. We do not require income verification. 

La escala móvil es una herramienta para la justicia económica y se basa en su acceso a recursos, no solo en sus ingresos. Confiamos en su honestidad y en que elija el pago que mejor se adapte a su situación financiera. No exigimos verificación de ingresos. 

Spaces for these sliding scale sessions are limited. Contamos con espacios limitados para estas sesiones. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Where did you hear about us? Como te enteraste de nosotros? *
Name/ Nombre *
Phone/Telefono *
Email Address/Correo electronico *

Do you have a preference for a specific provider? If yes, please write their name below.

¿Prefiere a algún terapeuta en especial? Si sí, elija su nombre aquí abajo.

 *
Monthly income/ ingreso mensual *
Household size/ # personas en hogar *
Do you currently have insurance? If so, how much is your copayment per visit? Do you have a high deductible?
¿Tiene seguro médico? De ser así, ¿cuánto es su copago por visita? ¿Tiene un deducible alto?
 *
Employment Status/Situación de trabajo *
Do you feel confident that you could find a new job or financial support if you lost your current one?
¿Se siente seguro de que podría encontrar un nuevo empleo o apoyo financiero si perdiera el actual?

 *
Are there aspects of your identity, such as race, gender, ability, or background, that have affected your access to financial stability or resources?
¿Hay aspectos de su identidad, como raza, género, capacidad origen, que hayan afectado su acceso a la estabilidad financiera o a los recursos?
 *
Which of these sets of statements matches your current financial situation?
¿Cuál de estos conjuntos de afirmaciones coincide con su situación financiera actual?
 *
Explain reason for therapy/counseling:

Exprese su motivo para terapia/asesoramiento:
 *
I agree to have Clarity Counseling Consultation and Wellness, LLC to contact me via email and or phone. 

Acepto que Clarity Counseling Consultation and Wellness, LLC se comunique conmigo por correo electrónico o teléfono.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Clarity Counseling Consultation and Wellness, LLC.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms