JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ハラスメント通報窓口
ハラスメント通報用の
WEBフォームです。以下の設問にすべて回答してください。回答内容に漏れがある場合、提出を受け付けることはできません。
原則として、現職議員もしくは元議員、議会事務局等の方からの通報にご対応しています。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名(通報者)
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
被通報者 (違反行為を行っている人)
*
Your answer
通報者と被通報者の関係
*
Your answer
通報者の職業
*
原則として、議員関係者のみを想定しています。
現職議員
元議員
議会事務局
Other:
所属議会
*
ご所属の自治体名をご記載ください。
Your answer
通報行為、あるいはそれに該当する恐れのある行為の概要
*
いつ、どのような行為があったのかがわかるよう、詳細に記入してください。
Your answer
一般社団法人ポリライオンから通報者へ連絡をしてもよろしいでしょうか
*
はい
いいえ
個人情報の取り扱い
*
ご記載いただいた氏名や連絡先などの個人情報は、一般社団法人ポリライオンの個人情報保護方針に基づき、取り扱いいたします。ご一読いただき、送信にあたってはチェックをお願いいたします。
https://www.polilion.com/policy
個人情報保護方針を確認いたしました
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report