Sveikatos pažyma darbui, Naujamiesčio šeimos klinika
Reikia užpildyti asmens duomenis bei atsakyti apie 20 su sveikata susijusių klausimų.
Prašome atsakyti atidžiai ir tiksliai, nes duomenys bus naudojami išrašant pažymą.
(1) Asmens duomenys
Kokį darbą dirbate (dirbsite)? *
Vardas ir pavardė *
Your answer
Telefono Nr. *
Your answer
Adresas *
Your answer
Asmens kodas *
Your answer
El.paštas *
Your answer
Pasirinkite atvykimo į kliniką datą ir laiką *
Klinikoje jus priims gydytojas, pasirašysite reikalingus dokumentus ir jums bus išduota paruošta sveikatos patikrinimo medicininė pažyma.
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Jūsų pastabos klinikai
Pvz.: reikalinga pažyma, nes planuoju atlikti rezidentūrą užsienyje.
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.