ENDURO PHILIPPE CHEFDEVILLE Aux Andelys - 6 Octobre 2019 - MACA
ATTENTION, ce formulaire n'est qu'une pré-inscription. Vous serez réellement inscrit une fois votre règlement effectuée via Paypal à l'adresse suivante : inscription-course@maca27.fr .
Ou bien par chèque ou espèces à l'adresse suivante :

Maxime COLAS
14B, rue de Dieppe
60112 - Milly Sur Therains

Nota : TOUT membre de la team doit être licencié. Ceci est valable aussi bien pour les pilotes que pour les mécanos. Aucune personne non licenciée ne sera toléré dans les stands et sur la piste.
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Informations sur la team
Nom de la team *
Type de motorisation *
Description du matériel utilisé
Voiture/Moteur/Variateur/Carburant/Pneus/Electronique
N° de Puce Personnelle (monté sur la voiture) *
Obligatoire
N° de Puce Personnelle (de secours)
Pas obligatoire mais recommandé
Fréquence *
Indiquez vos fréquences en les espaçant. Indiquez 2.4GHz si vous utilisez cette technologie.
Pilote N°1 - Responsable de la team
Merci de remplir le formulaire avec des coordonnées valides, notamment e-mail et téléphone. Cela nous serais très utile, en cas d'annulation de la course, pour vous prévenir
NOM *
En Majuscules
Prénom *
Téléphone *
Numéro fixe ou mobile sur lequel on peut vous joindre au besoin.
Adresse Mail *
Numéro de Licence *
Pilote N°2
NOM *
En Majuscules
Prénom *
Numéro de Licence *
Pilote N°3
NOM *
En Majuscules
Prénom *
Numéro de Licence *
Pilote N°4
NOM
En Majuscules
Prénom
Numéro de Licence
Pilote N°5
NOM
En Majuscules
Prénom
Numéro de Licence
Pilote N°6
NOM
En Majuscules
Prénom
Numéro de Licence
Mécano N°1
NOM
En Majuscules
Prénom
Numéro de Licence
Mécano N°2
NOM
En Majuscules
Prénom
Numéro de Licence
Mécano N°3
NOM
En Majuscules
Prénom
Numéro de Licence
Camping
Electricité disponible. Accès aux douches et WC du stade de foot juste à côté de la piste.
Souhaitez vous camper ? *
Nombre de personne(s) pour le camping *
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