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氏名（英語表記）Family Name/First Name *

氏名（日本語表記） *

性別 SEX *

男 MALE

女 FEMALE

国籍　Nationality *

例) Japanese

出生国 Country of Birth *

例) Japan

誕生日 Date of Birth *

YYYY

出生地（市町村、都道府県） Place of Birth *

例) Sagamihara City, Kanagawa

パスポート番号　Passport Number *

パスポート発行日　Issue Date of Passport *

YYYY

パスポート有効期限　Expiry Date of Passport *

YYYY

ビザはすでにお持ちでしょうか？Are you currently holding an Australian Visa? *

YES

Yesの方はどのビザをお持ちでしょうか？If yes, please put your visa subclass

ビザお持ちでない方はどのビザを申請予定でしょうか？If no, which visa do you intend to apply for?

ワーキングホリデービザ（Working Holiday Visa）

学生ビザ（student Visa)

観光ビザ（Tourist Visa)

その他（Other）

ビザに関する備考（上記のその他の詳細、懸念事項やご質問ございましたらご記載ください）If you have any concern about your visa, please describe it.

現在お住まいの国/ Current country of residence

メールアドレス（PC用、Google, Yahoo等）Email address *

確認用パソコンメールアドレス(上記と同じ） Confirmation of Email address *

携帯電話番号　Mobile phone Number *

固定電話　home phone number

日本の住所（ローマ字） home country residential address

日本の住所（漢字） home country residential address *

郵便番号(日本） Post Code(home country) *

オーストラリアの住所 Australian residential Address *

日本からお申し込みの場合は「なし」または「N/A」と回答ください

オーストラリアの郵便番号 Post Code(Australia) *

日本からお申し込みの場合は「なし」または「N/A」と回答ください

緊急連絡人の氏名 Name of Emergency Contact
（緊急時に連絡できる方） *

緊急連絡人の氏名 Name of Emergency Contact
（ローマ字表記） *

緊急連絡人との続柄/関係

Relationship of Emergency Cotact

父、母、兄弟、友人など（Mother, Father, Brother, Sister, Friends, Partner etc）

緊急連絡人の携帯番号　Mobile phone number of the emergency contact person *

緊急連絡人のメールアドレス　EMAIL Address of the emergency contact person *

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