失智症行動管理師服務申請
目的：為推動在地化以及失智友善的服務，推動行動個管師到家服務
方法：針對失智家庭提供一次性或每月一次訪視服務（提供服務內容請見下方說明）
備註：1.請如實回答下面問題，願意提供訊息越詳細提供照顧建議越能貼近需求
            2.請留下確切聯絡方式，有特別連絡時間之需求請務必填寫時間
費用：單次：1,000元
           會員收費 1000/月
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主辦單位：愛力思失智症中心
轉帳資訊
兆豐銀行 金控總部分行
代碼：017
帳號：201-09-11429-3
戶名：愛力思健康管理顧問有限公司
＊如有需開立發票，請於聯繫訪視時間時告知
服務內容說明
單次服務：個案資料收集、友善環境建議、主要照顧問題處理、長照資源建議、需求資源銜接
會員服務：個案資料收集、友善環境建議、主要照顧問題處理、長照資源建議、需求資源銜接、藥物治療與規律生活規劃、陪看診
個案性別 *
個案年齡 *
個案確診多久了？ *
個案是何種類型失智症？
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失智症的程度
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目前是否有精神行為（若有請簡述之） *
精神行為內容
目前最棘手的照顧問題？（若沒有符合之項目請選其他並敘述） *
Required
就醫之醫療院所是否有提供失智症照顧方面協助？ *
醫院提供的協助足夠嗎？
期待就醫的院所提供何種失智照顧服務？
期待愛力思失智症中心這次能提供何種失智症照顧服務？ *
Required
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