Enquête zakasbakjes
Email address *
In welke gemeente woon je? *
Hoeveel sigaretten rook je gemiddeld per dag? *
Hoeveel peuken deponeer(de) je gemiddeld dagelijks op onzorgvuldige manier? (onder onzorgvuldigheid verstaan we: op de grond, in de goot, in een rioolputje, ...) *
Wist je voor deze actie al van het bestaan van de zakasbak? *
Waar heb je jouw zakasbakje gehaald? *
Your answer
Kocht jij een wit of een zwart zakasbakje? *
Wat vind je van het zakasbakje? *
De sluiting van het zakasbakje is... *
Indien niet Ok waarom?
Hoe vaak gebruik je het zakasbakje? *
Hoeveel peuken komen er, dankzij het zakasbakje, nu niet meer op de grond terecht (gemiddeld per dag)? *
Your answer
Zal je het zakasbakje aanraden aan andere rokers? *
Waarom? *
Your answer
Wil je in de toekomst graag onze IDM-nieuwsbrief ontvangen in je mailbox? (maximum 1 nieuwsbrief per maand) *
Toestemming gebruik persoonsgegevens *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy