1. ORGANISATIEFICHE
Al de gegevens die hier worden ingevuld, worden gepubliceerd op de website.

1.1 Publieke naam (VERPLICHT): - een zelfstandige vb.: Dokter Jan Janssens, Kinesitherapeut Maya De Bee, Diëtist(e) De Backer... - een monodisciplinaire groepspraktijk vb. Huisartsenpraktijk De Mier, Psychologenpraktijk Pavlov, Diëtistenpraktijk De Backer - Multidisciplinaire praktijk vb.: Multidisciplinaire praktijk Het Ketje *
Your answer
Straatnaam + nummer (optioneel)
Your answer
Postcode + gemeente (optioneel)
Your answer
Telefoonnummer (optioneel)
Your answer
Fax nummer (optioneel)
Your answer
E-mailadres (optioneel)
Your answer
Website (optioneel)
Your answer
Opmerking (optioneel)
Your answer
1.2 Openingsuren type (optioneel): Hier kun je de openingsuren/consultatie-uren van je organisatie weergeven. Je kunt een keuze maken uit types openingsuren en dagen.
Openingsuren Item (optioneel)
Time
:
Time
:
Time
:
Time
:
Time
:
Time
:
Time
:
Mededeling (optioneel)
Your answer
1.3 Algemene werking (optioneel)
Your answer
Doelgroep / voorwaarden (optioneel)
Your answer
Werkingstaal (optioneel)
Andere (optioneel)
Your answer
Aanmeldingswijze (optioneel)
Your answer
Betalingswijze (optioneel): de kostprijs van de dienstverlening wordt niet meegegeven omdat dit vaak een snel wijzigend gegeven is.
Your answer
Opmerking (optioneel)
Your answer
1.4 Gestructureerd werkingsgebied (VERPLICHT): geef hier aan waar de organisatie werkzaam is.
Antwerpen
Arendonk
Baarle - Hertog
Balen
Beerse
Berlaar
Boechout
Bonheiden
Boom
Bornem
Borsbeek
Brasschaat
Brecht
Dessel
Duffel
Edegem
Essen
Geel
Grobbendonk
Heist-op-den-Berg
Hemiksem
Herentals
Herenthout
Herselt
Hoogstraten
Hove
Hulshout
Kalmthout
Kapellen
Kasterlee
Kontich
Laakdal
Lier
Lille
Lint
Malle
Mechelen
Meerhout
Merksplas
Mol
Mortsel
Niel
Nijlen
Olen
Oud-Turnhout
Putte
Puurs - Sint - Amands
Ranst
Ravels
Retie
Rijkevorsel
Rumst
Schelle
Schilde
Schoten
Sint-Katelijne-Waver
Stabroek
Turnhout
Vorselaar
Vosselaar
Westerlo
Wijnegem
Willebroek
Wommelgem
Wuustwezel
Zandhoven
Zoersel
Zwijndrecht
1.5 Rubrieken (VERPLICHT): afhankelijk van de beroepsgroepen die te vinden zijn in de praktijk te kiezen uit onderstaande opsomming *
Required
2. PERSOONSFICHE
Behalve de naam en voornaam van de zorgverleners worden deze gegevens NOOIT gepubliceerd op de website. Deze informatie is enkel toegankelijk voor de beheerders van de website. Op termijn zal de zorgverlener ook toegang krijgen tot de gegevens en hun organisatiegegevens
2.1 Persoonlijke gegevens *
Voornaam *
Your answer
Naam *
Your answer
Telefoon (optioneel)
Your answer
E-mailadres *
Your answer
Straatnaam + nummer + bus (optioneel)
Your answer
Postcode + gemeente (optioneel)
Your answer
2.2 Professionele gegevens : deze gegevens worden gelinkt aan de zorgverlener in zijn organisatie.
Hier komt bijvoorbeeld het rechtstreekse professionele GSM-nummer of e-mailadres van een thuisverpleegkundige actief in een groepspraktijk
RIZIV-nummer (Opgepast! Psychologen hebben nog geen RIZIV-nummer, maar voor deze beroepsgroep moeten het inschrijvingsnummer van de Psychologencommissie ingevuld worden) *
Your answer
Beroepsgroep *
Required
Beroepsstatus (optioneel)
Specialisatie (optioneel): hier kan enkel de wettelijke erkende specialisaties opgenomen worden.
(Voor artsen enkel specialisaties uit de eerste lijn)
Specialisatie (optioneel): hier kan enkel de wettelijke erkende specialisaties opgenomen worden.
(voor tandartsen)
Specialisatie (optioneel): hier kan enkel de wettelijke erkende specialisaties opgenomen worden.
(voor kinesitherapeuten)
Specialisatie (optioneel): hier kan enkel de wettelijke erkende specialisaties opgenomen worden.
(voor verpleegkundigen)
De rol (VERPLICHT)
De rol linkt de persoon aan de organisatie. Dit is wat verschijnt op de website bij activiteiten en personen
*
Required
Komt aan huis (optioneel)
Hier kunt u invullen waar u zelf aan huis komt. Het is een vrije tekstveld dus dit kan een gemeentenaam zijn maar ook een wijk vb.: Brussel, Jette, Gent Binnenstad, Dampoort
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service