Запись на консультацию
Фамилия, Имя, Отчество *
Контактный телефон *
Наши специалисты свяжутся с Вами для уточнения темы и времени консультации.
Эл. почта (E-mail) *
Проверяйте правильность заполнения! После отправки формы вам придет письмо-подтверждение на указанный адрес.
Дата рождения ребенка *
Укажите дату рождения ребенка (например, 01.01.2012).
MM
/
DD
/
YYYY
Пол ребенка *
Район проживания
Clear selection
Откуда узнали информацию о центре
Посещение образовательной организации *
Есть необходимость в обеспечении присмотра за ребенком на время получения консультации? *
Желаемый вид консультации *
Если Вы хотите записаться на несколько мероприятий (например, на разные КОНСУЛЬТАЦИОННЫЕ ЧАСЫ), Вам необходимо подать заявку на каждое мероприятие отдельно.
Причина обращения *
Пожалуйста сформулируйте КОНКРЕТНУЮ тематику обращения / направление, которое Вас волнует и по которому Вы бы хотели получить консультацию нашего специалиста.
Какое муниципальное отделение Вам удобно для консультации
Необходимо указать предпочтительное отделение для консультации. Если Вы затрудняетесь с выбором, данный вопрос можно пропустить, наши консультанты обязательно свяжутся с Вами и помогут определиться.
Clear selection
Согласен с обработкой своих персональных данных в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных" *
В соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку, в том числе автоматизированным способом персональных данных родителей (законных представителей) несовершеннолетнего, а также самого несовершеннолетнего, родителем (законным представителем), которого я являюсь, ГАОУ ДПО «ЛОИРО» (далее – РКЦ), расположенного по адресу: Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 25а, лит.А., осуществляющему консультационную деятельность. Целью обработки персональных данных родителей (законных) представителей и данных несовершеннолетнего ребенка может быть только обеспечение деятельности РКЦ, базовой опорной площадки РКЦ (далее – БОП) и его взаимодействие с РКЦ, Комитетом общего и профессионального образования Ленинградской области.Я даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении администрации БОП, в том числе я даю право на сбор, накопление, хранение, уточнение, изменение, использование, уничтожение предоставленных данных.Распространение персональных данных может осуществиться, в том числе в сети Интернет, в следующих случаях:- в целях организации и ведения консультационной деятельности;- при включении данных в реестры, отчеты, своды, предусмотренные законодательством РФ и направляемые РКЦ органам государственной и муниципальной власти, а также Учредителю, прокуратуре, правоохранительным органам, суду;- при включении данных, в т.ч. фото в информационные материалы РКЦ, публикации, для распространения на сайте,в группах в сети Интернет, и СМИ в рамках деятельности РКЦ. Согласие действительно с даты заполнения анкеты до окончания взаимодействия. Мне разъяснено право отзыва данного мною согласия на распространение персональных данных.
Благодарим Вас за обращение, наши специалисты свяжутся с Вами!
Не забудьте нажать кнопку "Отправить", иначе мы не сможем получить Вашу заявку.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ЛОИРО. Report Abuse