Запись на консультацию
Фамилия, Имя, Отчество *
Контактный телефон *
Наши специалисты свяжутся с Вами для уточнения темы и времени консультации.
Эл. почта (E-mail) *
Проверяйте правильность заполнения! После отправки формы вам придет письмо-подтверждение на указанный адрес.
Дата рождения ребенка *
Укажите дату рождения ребенка (например, 01.01.2012).
MM
/
DD
/
YYYY
Пол ребенка *
Район проживания
Clear selection
Откуда узнали информацию о центре
Посещение образовательной организации *
Есть необходимость в обеспечении присмотра за ребенком на время получения консультации? *
Желаемый вид консультации *
Если Вы хотите записаться на несколько мероприятий (например, на разные КОНСУЛЬТАЦИОННЫЕ ЧАСЫ), Вам необходимо подать заявку на каждое мероприятие отдельно. Если Вы хотите подать заявку на ИНДИВИДУАЛЬНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ, отметьте желаемый формат консультации (очно или дистанционно)
Какое муниципальное отделение Вам удобно для консультации
Clear selection
Причина обращения *
По возможности кратко опишите причину обращения
Согласен с обработкой своих персональных данных в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных" *
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку, в том числе автоматизированным способом персональных данных родителей (законных представителей) несовершеннолетнего, а также самого несовершеннолетнего, родителем (законным представителем), которого я являюсь, ГАОУ ДПО «ЛОИРО» (далее – РКЦ), расположенного по адресу: Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 25а, лит.А., осуществляющему консультационную деятельность. Целью обработки персональных данных родителей (законных) представителей и данных несовершеннолетнего ребенка может быть только обеспечение деятельности РКЦ, базовой опорной площадки РКЦ (далее – БОП) и его взаимодействие с РКЦ, Комитетом общего и профессионального образования Ленинградской области. Я даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении администрации БОП, в том числе я даю право на сбор, накопление, хранение, уточнение, изменение, использование, уничтожение предоставленных данных. Распространение персональных данных может осуществиться, в том числе в сети Интернет, в следующих случаях:- в целях организации и ведения консультационной деятельности;- при включении данных в реестры, отчеты, своды, предусмотренные законодательством РФ и направляемые РКЦ органам государственной и муниципальной власти, а также Учредителю, прокуратуре, правоохранительным органам, суду;- при включении данных, в т.ч. фото в информационные материалы РКЦ, публикации, для распространения на сайте, в группах в сети Интернет, и СМИ в рамках деятельности РКЦ. Согласие действительно с даты заполнения анкеты до окончания взаимодействия. Мне разъяснено право отзыва данного мною согласия на распространение персональных данных.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ЛОИРО.