CENTRO ESTIVO - CAMPUS CRESCENTINO
Scheda di Iscrizione
(da compilare per ogni partecipante o gruppo inserendo i dati negli appositi campi)
_____________________COMUNE DI CRESCENTINO______________
Il/la sottoscritto/a nome e cognome *
Your answer
in qualità di *
Required
chiede di iscrivere al centro estivo il/la bambino/a:
COGNOME NOME *
Your answer
LUOGO DI NASCITA
Your answer
DATA DI NASCITA *
MM
/
DD
/
YYYY
CODICE FISCALE *
Your answer
CLASSE FREQUENTATA *
Your answer
residente in via *
Your answer
Città *
Your answer
prov. *
Your answer
telefono/cell casa *
Your answer
telefono/cell lavoro
Your answer
Cellulare altri referenti
Your answer
email
Your answer
notizie utili
Your answer
TURNO DAL LUNEDI' AL VENERDI' GIORNATA INTERA
TURNO DAL LUNEDI' AL VENERDI' MEZZA GIORNATA CON PRANZO
TURNO DAL LUNEDI' AL VENERDI' MEZZA GIORNATA SENZA PRANZO
DELEGHE 1 NOME COGNOME
Your answer
tel/cell
Your answer
DELEGHE 2 NOME COGNOME
Your answer
tel/cell
Your answer
DELEGHE 3 NOME COGNOME
Your answer
tel/cell
Your answer
DELEGHE 4 NOME COGNOME
Your answer
tel/cell
Your answer
DELEGHE 5 NOME COGNOME
Your answer
tel/cell
Your answer
AUTOCERTIFICAZIONE - SCHEDA SANITARIA
verra richiesta e firmata in originale
COGNOME - NOME (frequentante) *
Your answer
LUOGO DI NASCITA *
Your answer
DATA DI NASCITA *
MM
/
DD
/
YYYY
NAZIONALITA' *
Your answer
residente in via *
Your answer
Città *
Your answer
prov. *
Your answer
telefono
Your answer
cellulare *
Your answer
e-mail
Your answer
MALATTIE PREGRESSE
vaccinato per le seguenti malattie
ALLERGIE (specificare)
Intolleranze alimentari
Your answer
Allergie alimentari
Your answer
altro
Your answer
Terapie in atto
Your answer
SA NUOTARE *
Required
DATA ISCRIZIONE *
MM
/
DD
/
YYYY
Per completare l'iscrizione si dovrà inviare la RICEVUTA di VERSAMENTO del bonifico bancario (mediante whatsapp o mail) intestato a: ASSOCIAZIONE CULTURALE ARTE deve riportare nella causale: NOME DEL FREQUENTANTE CENTRO ESTIVO 2019. Codice iban: IT27H0503445550000000020770 Banca Popolare
E' possibile poter inviare la documentazione tramite fax 0161.1890107 oppure mediate mail segreteria@associazioneculturalearte.it
Il versamento potrà essere cumulativo qualora il numero degli iscritti fosse superiore a uno.
dichiaro di aver letto quanto riportato *
l'iscrizione sarà a tutti gli effetti valida solamente dopo aver firmato in originale e preso visione del regolamento _________________________qui sottoriportato_______ http://www.associazioneculturalearte.com/userdata/Estivo%2019/Regolamento_Estate_ragazzi_2019_Crescentino.pdf
*
DISCLAIMER
Le informazioni, i dati e le notizie contenute nella presente comunicazione e gli eventuali relativi allegati sono di natura riservata e diretti esclusivamente ai destinatari indicati in epigrafe (Genitori dell’Istituto destinatario). La diffusione, distribuzione e/o la copiatura dei contenuti della comunicazione oppure dei relativi allegati da parte di qualsiasi soggetto diverso dai destinatari è proibita dalla vigente normativa, anche in materia penale. In caso di ricezione del presente messaggio per errore è necessario provvedere immediatamente alla sua distruzione, dandone altresì immediata comunicazione all'indirizzo e-mail segreteria@associazioneculturalearte.it
Nel caso in cui l’indirizzo del destinatario costituisca un dato personale ai sensi della vigente normativa (Reg. UE 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.), l’Associazione Culturale Arte comunica che esso è presente nei propri database in quanto l’interessato ha prestato il proprio consenso, in occasione della compilazione di moduli di iscrizione a eventi organizzati o promossi dall’Associazione stessa, di contatti oppure dietro richiesta dell’interessato. Ove l’interessato intenda richiedere la cancellazione dal database dei destinatari, che viene impiegato dall’Associazione esclusivamente per l’invio di comunicazioni in merito agli eventi sopra indicati, oppure esercitare i diritti di cui agli artt. 15 - 22 del Reg. UE 2016/679, potrà inviare una comunicazione all'indirizzo e-mail segreteria@associazioneculturalearte.it
in collaborazione con
 www.associazioneculturalearte.com
contatti segreteria 391.3863086 / 392.0767432
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