JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
問診票（トヨタ様専用）
【注】スマホでやると、ちょっと面倒かもしれませんm(_ _)m
以下のチェック項目のうち、当てはまるもの全てにチェックを入れてください。
重複している項目がありますが、当てはまる場合は、そのすべてにチェックをお願いします。
なお、もしも分からないもの等ありましたら、最後の「本間圭子に伝えておきたいこと」という部分に、記入してください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
（差し支えなければお願いします。もしも個別で健康アドバイスをさせて頂くときは、このデータがあると、より具体的にお伝えできます。そういったご希望が無い場合はプライベートな情報になりますので、ご記入いただかなくても構いません）
Your answer
【体の内側を知る問診票】
*
[ A-1 ]
1. 平熱が３６℃以下
2. 手足が冷える
3. 寒がり
4. お腹が痛くなりやすかったり、下痢しやすい
5. 下痢やお腹の痛みは手で押さえたり温めると楽になる
6. 冷たい飲食物を取った後はお腹を壊す等、体調が悪くなりやすい
7. 冷房が苦手
8. 寒い気候が苦手
9. 頻尿である
10. 尿の量が多い
11. 尿の色は薄い
12. カゼを引きやすい
13. 疲れやすい
14. 舌のふちの輪郭が歯が触れていたような形をしている
15. 脈が遅い（一呼吸で４～５が正常。これより少ないならば遅いとする。）
[ A-2 ]
16. 暑がり
17. 午後や夜間に微熱がでやすい
18. 寝汗をかきやすい
19. 手足がほてる
20. 顔がほてる
21. のどが渇きやすい
22. 赤いにきびや湿疹ができやすい
23. 体がほてるような感じで落ち着かない
24. 寝不足することが多い
25. 出血性の慢性病を持っている
26. 便が硬い
27. 尿の色が濃い
28. 尿量が少ない
29. 舌が赤っぽい
30. 舌が小さい
[ B-1 ]
31. だるくなりやすかったり、疲れやすい。
32. 無力感がある
33. 皮膚のたるみやシワが気になる。
34. 体温が低かったり、手足の冷えがある
35. 尿漏れしやすい。頻尿。どちらかまたは両方が当てはまる。
36. むくみやすい
37. カゼなど、病気にかかりやすい
38. 病気にかかると、回復力が弱い
39. どこにもぶつけていないのに、やたらに青あざができる
40. 必要以上に汗をかきすぎる、または出るはずの時に汗をかかない。
41. よだれがでやすい、
42. 下痢をしやすい、または、便秘をしてもお腹が張らない
43. 胃・腎臓・子宮などの下垂、いぼ痔、ヘルニアなどの症状がある
44. 胃腸の働きがあまり良くない
45. 子供の頃、発育が遅かった。年齢のわりにシワが多かったり髪が薄くなるなど、老化が早い気がする。
46.（女性）月経時、出血が少ない。または、出血する日数が少ない。
[ B-2 ]
47. イライラしたり、怒りっぽい。
48. うつうつとする、気持ちが沈むなど気分や精神がのびやかでないことがよくある
49. よくため息をつく。
50. 体のどこか、局部的に痛みがある。
51. 痛みの性質は引きつるような痛み、または張るような痛み方である。
52. 筋肉やスジが引きつるような感じや、体の痛みの症状が、精神状態により左右される。
53. のどに何か詰まったような感じがする。
54. 胸がつかえたり、苦しくなることがある
55. 痰がよくでる、または痰が絡みやすい。
56. お腹が張りやすかったり、ガスがたまりやすい
57. 便秘または、便やガスが臭い
58. お腹をグーっと圧っしていくと、痛みがある。
59. お腹に塊があるような感覚がある。
60. むくみやすい
61.ストレスに弱い
62.（女性） 月経前にお腹や腰が痛くなったり、乳房が張ったり痛くなることがある
[ C-1 ]
63. 顔、皮膚、唇、爪、舌の色が悪い
64. 皮膚や爪、髪の毛につやがない
65. 皮膚がかさかさしやすい
66. 髪は抜け毛が多い
67. 手足がしびれることがある
68. 足がつったり、こむら返りをよくおこす
69. めまいがする
70. 動悸がすることがある
71. 目がはっきりと見えにくく感じる
72. 眠りが浅い、寝てもすぐ目が覚めるなど、睡眠に障害を感じる
73. 寝ている時、夢ばかりみる気がする。
74. 物忘れが激しいと感じる
75. 精神的に乱れやすい
76.舌が小さい
77.よだれが良くでる
78.（女性）月経量が少ない、月経が遅れる、または月経周期が長い
[ C-2 ]
79. 体に「ココが痛い！」と指せるくらいピンポイントに痛みがある。
80. その痛みはチクチク刺すような痛みまたは夜間の痛みを伴う。
81. 肝硬変・どこかの癌などの疾患を患っている、または患ったことがある
82. 糖尿病、高血圧、自己免疫疾患のどれかを患らっている。
83. しこり、ポリープ、静脈瘤のどれかがある
84. 顔色がどす黒かったり、目の周りが黒っぽかったりする
85. 唇が紫色または青紫色っぽいと感じる、または人に言われる
86. 舌が紫色をしていたり、紫色の斑点がある
87. 舌の裏側を見ると、静脈が青くて太く浮き出て見える
88. しみ・そばかすが多い。
89. ケガや手術などによる古傷が痛むことが在る
90. 不整脈である
91. 手足が冷える
92.血の巡りが悪いと自覚がある。
93.手足がしびれやすい
94.（女性） 生理痛や生理不順がある。月経時レバー様の塊がでる。婦人科系の病気がある、または患ったことがある。
[ D-1 ]
95. のどや口が渇いて水を飲みたがる
96. 汗がほとんどでない
97. ドライアイである、または、目が乾く
98. 皮膚が乾燥し、カサカサしたり、粉をふいたり、かゆいこともある。
99. 目の周りが陥没している
100. 便秘
101. 尿量が少なく、色が濃い
102. 舌が小さく、紅い
103. カゼをひいた後、空咳（痰の出ない咳）になりやすい
104. 唇が乾燥しやすい
105. あまり水を飲みたがらない
106. やせ型で、食べても太らない
107. 手のひら、足の裏が火照る
108. 寝汗をかく
109. 鼻の中が乾燥している
[ D-2 ]
110. やたらと痰がでる
111. 気持ち悪くなることがあったり、吐き気がすることがある
112. めまいがすることがある
113. 耳鳴りがすることがある
114. 関節リウマチを患っている
115. お腹に水がたまっている、ぽちゃぽちゃ音がしやすい
116. 胸が痛い
117. 足や顔などがむくみやすい
118. 手足が重たく感じることがある
119. 胃がムカムカしやすい
120. 乗り物酔いしやすい
121. 舌のふちの輪郭が歯が触れていたような形をしている
122. 動悸や息切れがする。
123. 寒がり
124. 雨の日、湿度の高い日、梅雨時に体調を崩しやすかったり、調子がでにくい。
[ E-1 ]
125. 顔色が悪い、または悪いと言われることがある
126. 顔が青白いまたは白っぽく、つやがない
127. 不整脈がある
128. ドキドキしたり、胸が痛くなったり、苦しくなることがある
129. 脈に触れると、脈が弱く打っている
130. めまいがすることがある
131. 眠れない、すぐ目が覚めるなど睡眠に不満がある
132. 夢をたくさんみる
133. 忘れっぽい
134. 精神的に乱れている気がする、乱れやすい
135. 味覚がおかしい
136. 舌がこわばったり、舌の運動に違和感を感じる
137. 言葉がつかえたり、言語に障害を感じることがある
138. 運動や労働をした時、暑い時など、出るべき時に汗がでない
139. 汗っかき。それ程汗がでるべき時ではないのに、やたらに汗が出る。
[ E-2 ]
140. 食欲がない
141. 最近、生活や食事に変化は無いが、痩せてきた
142. 食べた後、眠たくななることが多い。または、胸焼けや胃もたれをしやすい
143. お腹が張るような感じがしたり、腹痛をよくおこす
144. 吐き気をがしたり、乗り物酔いをしやすいなどの悩みがある
145. むくみやすい
146. よく便秘や下痢になる
147. 泥状の便がでる
148. 脱力感がある
149. 脱肛、子宮下垂などの内臓下垂がある
150. 皮下出血、月経過多など、出血症がある
151. 悩み・心配事・不安がある
152. 寝つきがわるい
153. 頭を締め付けられるような痛みがある
154. 雨の日や梅雨時に体が重たくなったり、体調が悪くなる
[ E-3 ]
155. みぞおち、わきばら、股関節が引きつったり、痛みがある
156. めまいや、むくみがある
157. のどが何かで塞がれているようで、飲み込むことも、吐き出すこともできない
158. 身体のどこかに凝りがある
159.しびれ、ふるえ、痙攣などがおこることがある。
160. 気持ちが鬱々として楽しめず、時に泣きそうになったり、精神的に不安定
161. ため息をよくついたり、イライラしたり、怒りっぽい、ストレスに弱い
162. 良く気持ち悪くなる、お腹の上の辺りが張る感じがある。
163. 便秘や下痢をよくする
164. 口が苦く感じる、食欲減退、消化不良などがある
165. おへそ周辺を押すと固い、または痛く感じたり、押されて嫌な感覚がする。
166. 顔や目が赤い、鼻血が良く出る、耳鳴り、頭痛。これらのどれか、症状がある。
167. 目の乾き、かすみ、目やに、常にでる涙、夜盲、光がまぶしい、視力など目の悩みがある
168. 爪の変形や、爪の艶がないなど、爪で悩みがある
169.（女性）月経不調、月経痛、不妊症がある、月経時出血が多い
170.（男性）精液に関することなど、男性特有の悩みがある
[ E-4 ]
171. 膝、腰がだるい、弱い、足腰が冷えて痛くなりやすい
172. 尿の回数や、一回にでる尿量が少ない
173.物覚えがわるかったり、記憶力が悪い
174. めまいや目のかすみがある
175. 耳鳴り、聴力減退など、耳の不調がある
176. 呼吸が浅く、深い呼吸ができない。ちょっとした動きですぐに息があがる
177. ビクビクしたり、怖がることが多い。また心配性と人に良く言われる。
178. 夜間トイレで起きる、午前中の尿量が多い、または、午前中の排尿頻度が多い
179. 子供のときに、発達・発育に遅延があった
180. 老化が早いと感じる（ご自身の理想と比較してではなく、実際問題として）
181.便秘やげりなど、大腸の異常がある
182. 尿漏れしてしまうことがある、または残尿感がある。
183.骨折を何度かしたことがある
184. 歯がぼろぼろ、歯がゆるくぐらぐらするなどの症状がある
185. （女性）月経やおりもの、習慣流産、不妊症など婦人科の悩みがある
186. （男性）精液に関することなど、男性特有の悩みがある
[ E-5 ]
187.咳が出る
188.喘息
189. 不整脈など、心拍動の異常がある
190. 呼吸困難がある
191. 胸や脇腹のあたりが張ってパンパンな感じがする
192. 少しの運動でも、ハーハーと呼吸が乱れやすい
193. 脱力感がある
194. 汗がやたらと出る
195. 痰がからむ、痰に血がまざることがあるなど、痰に関する悩みがある
196. 鼻水や鼻づまりがある
197. 声が小さい
298. むくみがある
299. 汗が出るべき時に出ない
200. 尿量の減少など、尿の異常がある
201. 最近、記憶に残る別れを経験した。
Required
チェックして頂いた、A-1、A-2、B-1、B-2、C-1、C-2、D-1、D-2、E、F、G、H、I各々の領域でチェックが入った数を数えて、以下の質問に答えてください。チェックがつかなかった場合は０（ゼロ）とご記入ください。
A-1はいくつかりましたか？
*
Your answer
A-２はいくつかりましたか？
*
Your answer
Ｂ-1はいくつかりましたか？
*
Your answer
Ｂ-２はいくつかりましたか？
*
Your answer
Ｃ-１はいくつかりましたか？
*
Your answer
Ｃ-２はいくつかりましたか？
*
Your answer
Ｄ-１はいくつかりましたか？
*
Your answer
Ｄ-２はいくつかりましたか？
*
Your answer
E-1はいくつかりましたか？
*
Your answer
E-2はいくつかりましたか？
*
Your answer
E-3 はいくつかりましたか？
*
Your answer
E-4 はいくつかりましたか？
*
Your answer
E-5 はいくつかりましたか？
*
Your answer
72～75、131～134のどれかに１つでもチェックが入った場合、チェックがついた個数を教えてください。
*
Your answer
本間圭子に伝えておきたいことを自由にお書きください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
