Formulaire d'inscription 16, 17, 18 janvier 2026

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Ton prénom et nom *

Numéro de DA *

Numéro de téléphone *

Pour quelle(s) raison(s) veux-tu participer ? *

Tes difficultés actuelles : *

Anxiété et stress

Faible estime de soi

Difficultés dans mes relations sociales (amoureuses, familiales, amicales)

Gestion des émotions

Rejet/intimidation

Consommation (alcool, drogue, jeu)

Idées suicidaires

Other:

Required

Je serai présent(e) à l'activité préparatoire obligatoire du 6 novembre de 12h00 à 13h30? *

oui

non

Je serai présent(e) à l'activité préparatoire obligatoire du 27 novembre de 12h à 13h45?

Oui

Non

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Je serai présent(e) à l'activité préparatoire obligatoire du 17 décembre de 13h30 à 17h?
*

oui

non

As-tu accès à une voiture? *

oui

non

Y-a-t'il d'autres informations pertinentes à connaître à propos de toi ?

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