Questionnaire pour les participants à une retraite à l'Institut Vajra Yogini
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RAPPEL : CE QUESTIONNAIRE NE CONSTITUE PAS L'INSCRIPTION A UNE RETRAITE. AINSI, APRES L'AVOIR REMPLI ET ENVOYE, N'OUBLIEZ PAS DE REMPLIR AUSSI LE FORMULAIRE D'INSCRIPTION : https://goo.gl/7ctFR4
Nom *
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Prénom *
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Date de naissance (jj/mm/aaaa) *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse email *
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Numéro de téléphone *
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Êtes vous moine ou moniale ? *
Si oui, depuis quand ?
Your answer
Pays de résidence *
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Nationalité *
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Personne(s) à contacter en cas d'urgence (noms et téléphone) *
Your answer
Quelle retraite envisagez-vous de faire à l'institut ? *
Your answer
Avez-vous déjà effectué une retraite de calme mental, de vipassana ou de mahamoudra ? *
Si oui, où et quand ?
Your answer
Avez-vous effectué d’autres types de retraite ? *
Si oui, lesquelles, avec qui et quand ?
Your answer
Vous considérez-vous comme bouddhiste ? *
Your answer
Etes-vous relié à un autre centre bouddhiste ? Si oui, lequel ?
Your answer
Avez-vous une pratique de méditation quotidienne ? *
Si oui, quel type de méditation ?
Your answer
Pourquoi voulez-vous faire cette retraite ? *
Your answer
Avez-vous des problèmes de santé ? *
Si oui, de quel type ?
Your answer
Suivez-vous un traitement médical ? *
Si oui, de quel type de traitement ?
Your answer
Etes-vous soumis à un régime alimentaire spécial (autre que végétarien) ? Si oui, précisez :
Your answer
Etes-vous allergique à quelque chose (hors nourriture) ? Si oui précisez :
Your answer
Avez-vous eu des problèmes mentaux dans le passé (depression ou autres) ? *
Si oui, quel type de problèmes ?
Your answer
Avez-vous déjà tenté de vous suicider ? *
Avez-vous déjà souffert d’addictions dans le passé (drogues, alcool, médicaments etc)? *
Si oui, êtes-vous maintenant libérés de ce problème ?
Your answer
Fumez-vous des cigarettes ? *
Si oui, seriez-vous prêt à arrêter pendant la durée de la retraite ?
Avez-vous eu récemment des expériences difficiles ou traumatiques dans votre vie ? *
Si oui, quel type d'expériences ?
Your answer
Pensez-vous être prêt à effectuer ce type de retraite intensive ? *
Êtes-vous prêt à suivre la discipline stricte de cette retraite ? *
Merci de nous donner ici toute autre information que vous jugeriez utile ou appropriée.
Your answer
En cas de doute sur le fait que la retraite soit appropriée pour telle ou telle personne, l’équipe de l’Institut se réserve le droit d’attendre qu'il y ait eu un entretien avec le ou la candidat(e) retraitant(e) par téléphone ou en personne dans les jours précédant la retraite pour prendre leur décision d’acceptation ou de non acceptation.
RAPPEL : CE QUESTIONNAIRE NE CONSTITUE PAS L'INSCRIPTION A UNE RETRAITE. AINSI, APRES L'AVOIR REMPLI ET ENVOYE, N'OUBLIEZ PAS DE REMPLIR AUSSI LE FORMULAIRE D'INSCRIPTION : https://goo.gl/7ctFR4
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