Questionnaire pour les participants à une retraite de méditation intensive à l'Institut Vajra Yogini / Questionnaire for participants of an intensive meditation retreat at the Vajra Yogini Institute
Les informations données dans ce formulaire sont strictement confidentielles et réservées à l'utilisation de l'Institut Vajra yogini uniquement. / The information given in this form is strictly confidential and reserved for the use of Institut Vajra yogini only.
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RAPPEL : CE QUESTIONNAIRE N'EST PAS L'INSCRIPTION A UNE RETRAITE. POUR PARTICIPER A UNE RETRAITE, VOUS DEVREZ VOUS INSCRIRE AUPRES DE LA RECEPTION. / REMINDER: THIS QUESTIONNAIRE IS NOT A REGISTRATION FOR A RETREAT. TO ATTEND A RETREAT, YOU MUST REGISTER WITH THE RECEPTION.
Nom / Name *
Prénom / First name *
Date de naissance / Date of birth *
MM
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DD
/
YYYY
Adresse email / Email address *
Numéro de téléphone / Phone number *
Êtes vous moine ou moniale ? / Are you a monk or a nun? *
Si oui, depuis quand et qui vous a ordonné ? / If so, since when and who ordained you?
Pays de résidence / Country of residence *
Nationalité / Nationality *
Personne(s) à contacter en cas d'urgence (noms et téléphone) / Person(s) to contact in case of emergency (names and phone) *
Pour quelle type de retraite remplissez-vous ce formulaire ? / For which type of retreat are you filling out this form? *
Avez-vous déjà effectué une retraite de shine, de vipassana ou de mahamoudra ? / Have you ever done a shine, vipassana or mahamudra retreat? *
Si oui, où et quand ? / If so, where and when?
Avez-vous effectué d’autres types de retraite ? / Have you done any other type of retreat? *
Si oui, lesquelles, avec qui et quand ? / If so, which ones, with whom and when?
Vous considérez-vous comme bouddhiste ? / Do you consider yourself a Buddhist? *
Etes-vous relié à un autre centre bouddhiste ? Si oui, lequel ? / Are you connected to another Buddhist center? If so, which one?
Avez-vous une pratique de méditation quotidienne ? / Do you have a daily meditation practice? *
Si oui, quel type de méditation ? / If so, what type of meditation?
Pourquoi voulez-vous faire cette retraite ? / Why do you want to do this retreat? *
Avez-vous des problèmes de santé ? / Do you have any health problems? *
Si oui, de quel type ? / If so, what type?
Suivez-vous un traitement médical ? / Are you following a medical treatment? *
Si oui, de quel type de traitement ? / If so, what type of treatment?
Etes-vous soumis à un régime alimentaire spécial (autre que végétarien) ? Si oui, précisez : / Are you on a special diet (other than vegetarian)? If yes, please specify:
Etes-vous allergique à quelque chose (hors nourriture) ? Si oui précisez : / Are you allergic to anything (except food)? If yes, please specify:
Avez-vous eu des problèmes mentaux dans le passé (depression ou autres) ? / Have you had any mental problems in the past (depression or other)? *
Si oui, quel type de problèmes ? / If so, what kind of problems?
Avez-vous déjà tenté de vous suicider ? / Have you ever tried to commit suicide? *
Avez-vous déjà souffert d’addictions dans le passé (drogues, alcool, médicaments etc)? / Have you ever suffered from addictions in the past (drugs, alcohol, medication etc)? *
Si oui, êtes-vous maintenant libérés de ce problème ? / If so, are you now free of this problem?
Fumez-vous des cigarettes ? / Do you smoke cigarettes? *
Si oui, seriez-vous prêt à arrêter pendant la durée de la retraite ? / If so, would you be willing to stop during the retreat?
Clear selection
Avez-vous eu récemment des expériences difficiles ou traumatiques dans votre vie ? / Have you had any recent difficult or traumatic experiences in your life? *
Si oui, quel type d'expériences ? / If so, what type of experiences?
Pensez-vous être prêt à effectuer ce type de retraite intensive ? / Do you think you are ready for this type of intensive retreat? *
Êtes-vous prêt à suivre la discipline stricte de cette retraite ? / Are you ready to follow the strict discipline of this retreat? *
Merci de nous donner ici toute autre information que vous jugeriez utile ou appropriée. / Please provide us with any other information you feel would be useful or appropriate.
En cas de doute sur le fait que la retraite soit appropriée pour telle ou telle personne, l’équipe de l’Institut se réserve le droit d’attendre qu'il y ait eu un entretien avec le ou la candidat(e) retraitant(e) par téléphone ou en personne dans les jours précédant la retraite pour prendre leur décision d’acceptation ou de non acceptation. / If there is any doubt as to whether the retreat is appropriate for a particular individual, the Institute team reserves the right to wait until there has been an interview with the retreatant by telephone or in person in the days leading up to the retreat before making their acceptance or non-acceptance decision.
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