サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者養成イーラーニング利用申込みフォーム　
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者養成イーラーニング教材利用申込みフォームになります。
基本的に自治体からの申請になります。
下記の必要事項に、ご記入をいただき申込をお願いいたします。ご記入いただいた連絡先（メール）に、申し込み書、契約書・仕様書・見積書等を送付いたします。契約書等到着後、必要事項をご記入後、契約書１通のご返送をお願いします。
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Email *
1．申請団体名 *
研修を実施する都道府県名を記入ください。複数県で利用する場合には、主管となる都道府県名を記入して、それ以外の県名はカッコ書きしてください。例　埼玉県（神奈川県、千葉県）
２．申請ないしご対応担当者　氏名
 *
３．実施団体名 *
研修を実施する実際の団体名（契約団体）をご記入ください。自治体が直接実施する場合は、「直営」とご記入ください。
４．実施団体の郵便番号
 *
郵便番号　例：３５５−０２２１
５．実施団体住所
 *
６．実施団体連絡先（電話番号ハイフンなしで記入） *
７．実施団体ご担当者　氏名
 *
８．実施団体連絡先（E mailアドレス）
 *
９．イーラーニング利用研修内容

ご利用になりたい研修をチェック願います。
 *
Required
10．イーラーニング実施予定時期
 *
概ねの実施予定時期を記載願います。未定の場合は、「未定」と記載願います。また、試用期間の設定を希望する方は、その旨をご記入ください。

例　6月上旬　初任者研修実施　（視聴期間　5月下旬から7月上旬）　
11．イーラーニング利用者（受講者）予定人数 *
12．その他　ご質問やご意見がございましたら、ご記入ください。
ご記入ありがとうございました。後ほど、担当よりご連絡いたします。
※３〜５日程度お待ちください。１週間ほど経過してもご連絡がない場合は、再度下記メールアドレスまで、ご連絡をください。kawagoe_00@kintoya.net
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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