GRUPA TERAPEUTYCZNA DLA TERAPEUTÓW
Sign in to Google to save your progress. Learn more
imię *
nazwisko *
e-mail *
telefon *
rok urodzenia *
miejscowość zamieszkania *
Pytamy o to, bo pierwszeństwo do zapisów do grupy sobotniej będą miały osoby spoza Krakowa.
dane do faktury 
ukończone studia (uczelnia, wydział, kierunek). *
Proszę w miarę możliwości wpisać pełne nazwy (nie skrótami).
Aktualnie wykonywana praca *
Proszę w miarę możliwości wpisać pełne nazwy (nie skrótami).
Wybór grupy
Zgoda na udostępnienie danych innym uczestnikom *
Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego imienia, nazwiska i adresu e-mail innym uczestnikom grupy terapeutycznej w celu sprawdzenia czy nie ma czynników wykluczających wspólną pracę, dla sprawniejszego przekazywania informacji w grupie.
Oświadczam, że zapoznałam się/zapoznałem się z zasadami funkcjonowania grupy i wnoszenia opłat i akceptuję ich treść. Zasady są dostępne na stronie https://naszlaku.org/grupa-terapeutyczna/ *
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego dalej “RODO”) informuję, iż:  1)Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Administratorem Państwa danych osobowych jest firma: Fundacja Rozwoju Terapii Rodzin NA SZLAKU, ul. Sienkiewicza 14, 30-033 Kraków naszlaku.org, fundacja@naszlaku.org, tel. 607 88 22 32, NIP 6762453269, KRS 0000410824. Z administratorem można skontaktować się poprzez adres e-mail fundacja@naszlaku.org 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu niezbędnym do rekrutacji, rejestracji, wystawiania faktur i zaświadczeń o udziale grupie terapeutycznej, na podstawie art. 6 ust 1 pkt a RODO;  3) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania Pani/Pana udziału wgrupie terapeutycznej oraz jej późniejszej ewaluacji.  4) Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także do wniesienia skargi do organu nadzorującego, tj. Biura Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa  5) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wzięcia udziału w grupie terapeutycznej. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms