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問診表 いるか歯科
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歯がぐらぐらする
入れ歯を作りたい
詰め物がとれた
歯石をとりたい(歯のクリーニング)
ホワイトニングをしたい
インプラントがしたい
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治療についてご希望があれば教えて下さい
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ご希望の時間(来院可能時間にチェックを入れて下さい 複数可)後ほど、こちらからお電話にてご連絡します
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